Autolog blod patch / pleurodese

Forkortelser:

ABPP: Autolog blod patch pleurodese

Formål med vejledning:

National standard for udførelse af ABPP.

1.1 DEFINITION

• Procedure, hvor patientens eget blod instilleres i pleurahulen mhp. at tilstoppe defekter på lungens overflade og dermed afkorte eller afhjælpe en persisterende luftlækage. 
• ABPP er afgørende forskelligt fra kemisk pleurodese, hvor formålet er adhærence mellem pleura viscerale og parietale.
• ABPP forudsætter ikke fuldt udfoldet lunge.

1.2 INDIKATION

• Sekundær spontan pneumothorax med persisterende luftlækage med flow <300 mL/min

1.3 RELATIVE KONTRAINDIKATIONER

• Flow i drænet >300 mL/min (store luftlækager forventes ikke at kunne afhjælpes af ABPP, om end det kan forsøges for at reducere luftlækagen delvist)
• Pleuradræn <12F (mindre dræn kan prøves – dog øget risiko for koagulation i drænet)
• Behov for sug på dræn (>5 cmH20)

1.4 ABSOLUTTE KONTRAINDIKATIONER:

• Sepsis eller septisk shock
• Pleuraempyem

1.5 EVIDENSNIVEAU:

Evidensen for effekten af ABPP er lav, og der er ingen evidens for, hvornår i behandlingsforløbet ABPP kan forsøges.

Grundet manglende evidens, forelægger der ingen anbefalinger for eller imod ABPP ved persisterende luftlækage ved primær spontan pneumothorax eller iatrogen pneumothorax.1 Et review fra 2017 konkluderer, at ABPP reducerer indlæggelsestid ved forlænget air-leak efter lobektomi og yderligere prospektive studier er i gang.4,5 Instillation af 4-8 mL blod via ledekanyle efter perkutan lungebiopsi har kun tvivlsom effekt på antal og størrelse af iatrogen pneumothorax.5 Ved primær spontan pneumothorax bør der være thoraxkirurgisk behandlingstilbud, men hvis kontraindiceret grundet svær komorbiditet, kan ABPP forsøges efter konferencebeslutning.

1.6 FREMGANGMÅDE

1.6.1 Remedier:

• Sprøjter til 100-120 mL blod, f.eks. 2 stk. 50-60 mL sprøjter eller Janet-sprøjter (ved brug af Janet-sprøjter bruges luer lock til pigtailkateter, almindelige Janet-sprøjte til kirurgiske dræn)
• Grønt venflon i albuebøjningen med trevejshane eller udstyr til blodprøvetagning 
• Staseslange
• Ved pigtailkateter: trevejshane
• Ved kirurgisk dræn: Adaptor med trevejshane 
• Store spritswaps
• 20-50 mL saltvand til efterskyl (kun ved pigtailkateter)
• Pean med gummibeskytter (kun ved kirurgisk dræn)
• Blå stykker

1.6.2 Procedure:

Ved større luftlækage (flow 100-300mL/min) afklemmes drænet ikke pga. risiko for progression af pneumothorax og klinisk forværring. I stedet eleveres drænboks/pose over patientens brystkasse.

Ved mindre lækage (flow <100mL/min) og klinisk stabil patient kan drænet afklemmes under opsyn.

1.6.2.1 Forberedelse af proceduren:

• Ved drænboks med vandlås: sluk for aktivt sug
• Ved Thopaz: sug reduceres til laveste indstilling (2 cm H20)
• Ved pose: ventilen holdes åbent
• Trevejshane sættes til dræn
• Drænboks/pose hæves over brystkasseniveau (evt. på infusionstænder), hvis ikke drænet afklemmes senere, f.eks. ved at hænge det op i et dropstativ. Bemærk at den drænerede væske i posen uden énvejsventil potentielt vil kunne tømme sig ind i pleura via drænet, hvis posen ikke er tom.

1.6.2.2 Blodet udtages (se figure 1):

• Det sikres at pleuradrænet fungerer og at der fortsat er et passende lavt flow 
• Læg et blåt stykke under patientens arm og dræn
• Der udtages i alt 100-120 mL blod fra patients albuevene (træk stemplet i sprøjten med moderat kraft, så venen ikke kollaberer)
• Sprøjterne lægges til side i deres sterile indpakning eller gives direkte til en person som håndterer indgift af blod i drænet (ved længere latenstid koagulerer blodet i sprøjten)

Figur 1: Aspiration af blod fra vene.

1.6.2.3 Blod patch instilleres (se figur 2-4)

• Drænstuds og trevejshane desinficeres
• Blodet sprøjtes langsomt ind og der skylles efter med 20-50 mL saltvand (kun ved pigtailkateter)
• Trendelenburg-leje og venderegime på alle fire sider, mhp. at få blodet i kontakt med hele lungens overflade inklusive den apikale del, kan anvendes dog uden sikker evidens
• Efter 30-90 minutter sænkes drænboks/posen igen og sengen tages ud af evt. Trendelenburg-leje
• Ved mindre lækage (flow <100mL/min) og klinisk stabil patient kan man alternativt afklemme drænet via trevejshanen i 30 minutter, men med risiko for trykpneumothorax, hvorfor det betinger øget observation af patienten (blodtryk, puls, saturation) under proceduren

Figur 2: Instillation af blod i pigtail pleuradræn via trevejshane.

Figur 3: Instillation af blod i kirurgisk pleuradræn med adapter og trevejshane.

Figur 4: Patient med to kirurgiske pleuradræn. Drænposer placeret over patientens brystkasse.

1.7 KOMPLIKATIONER:

• Trykpneumothorax ved afklemning af dræn med høj luftproduktion
• Tilstopning af pleuradræn og dermed klinisk forværring
• ABPP er ikke forbundet med øget risiko for pleurainfektion end behandling med pleuradræn alene2

Såfremt patienten får åndenød eller bliver utilpas:

• Åben evt. afklemt dræn
• Ved drænboks: tænd for aktivt sug
• Ved Thopaz: øg straks suget 
• Det sikres at drænet ikke er tilstoppet evt. skylles drænet med f.eks. 50 mL ind i patienten og 50 mL ned i drænboksen

1.8 OPFØLGNING:

Effekt vurderes ved faldende luftspild og udfoldet lunge. Hvis fortsat luftspild, da gentages ABPP på dag 3 og – hvis fortsat luftspild – på dag 6. Der er ikke i litteraturen holdepunkter for at yderligere gentagelse efter 3 x ABPP har effekt.3  

For information om andre metoder til behandling af pneumothorax med persisterende luftlækage, se DLS’ pneumothorax vejledning. 

Opfølgning efter sekundær spontan