1. DEFINITION OG FOREKOMST
1.1. Forkortelser brugt
RF = Respirations Frekvens
PEF = Peak Flow
SABA=Short-Acting-Beta-Agonists
SAMA = Short-acting muscarinic-antagonist
ICS = Inhalations Cortico-Steroid
LABA =Long-Acting Beta Agonists
LFU = Lunge Funktions Undersøgelse
1.2. Definition
Akut forværring af astma er en potentielt livstruende tilstand, der kan udvikle sig hurtigt.
Forværring af astma er kendetegnet ved:
1. Tiltagende symptomer (åndenød, pibende vejrtrækning, trykken for brystet, hoste) over timer-dage
2. Ledsagende fald i lungefunktionen (peakflow (PEF) eller FEV1)
Forværring af astma spænder fra mild forværring til akut livstruende forværring af astma.
Denne instruks omhandler moderate, alvorlige og livstruende forværringer, der håndteres i sygehus regi.
Milde forværringer håndteres typisk af patienten selv med aftalt øget SABA, ICS, ICS/LABA eller peroral glukokortikoider og er yderligere omtalt i DLS ”Astma Behandling” [1] og i Gina Guidelines [2]
1.3. Forekomst
Ca 6000 indlægges årligt med astma, jvf. Landspatient registret.[3]
2. ÆTIOLOGI
En svær akut astmaforværring kan opstå ved astma af alle sværhedsgrader, og kan også være sygdommens debut.
2.1. Risikofaktorer for akut forværring af astma [2]:
- Højt SABA forbrug
- Utilstækkelig astmabehandling med ICS
- Lav FEV1
- Høj NO
- Eosinofili
- Høj reversibilitet
- Psykisk sygdom eller sociale problemer
- Eksponering
- Tobak
- Allergen eksponering
- Comorbiditeter, adipositas, rhinosinuit, fødevareallergi
- Graviditet
- Tidligere intensiv pga. astma
- Alvorlig forværring
2.2. Differential diagnoser
- KOL i exacerbation
- Anafylaksi
- Pneumoni
- Fremmedlegeme
- Hjertesvigt
- Lungeødem
- AMI
- Lungeemboli
- Angst
- Pneumothorax
3. VURDERING
Som ved andre akutte tilstande foregår initial behandling og initial vurdering, af akut astma forværring, samtidigt.
Hovedelementerne i behandling af akut astmaforværring:
- Ilt ( Initialt 10-15 L/min, derefter titreret)
- Høj doseret bronkodilator (inhaleret)
- Systemisk steroid
Der måles standard vital parametetre med fokus på SpO2, puls og RF suppleret med PEF eller LFU med FEV1 så snart patienten kan gennemføre det.
Hvis ABCD gennemgang viser tegn til livstruende tilstand gives initital behandling og intensiv assistance tilkaldes uden forsinkelse, mhp. eventuel intubation. f.eks. ved.
- Fuldstændig udtrættet patient
- Tyst thorax/paradox respiration
- Påvirket GCS
3.1.1. Klinik
Efter initial behandling og ABCD gennemgang vurderes graden af forværring, faresignaler og differential diagnoser.
Den typiske astma patient med akut forværring har stetoskopisk bronkospasme, høj respirations frekvens og bruger accessorisk respirationsmuskulatur. Ved fravær af bronkospasme overvejes anden diagnose eller om det er livstruende astma.
Se flowchart for tolkning af fund.
3.1.2. Paraklinik
- PEF
- Udføres altid, og så tidligt i forløbet som muligt uden at forsinke behandling.
- Bedste mål er i forhold til patientens habituelle mål.
- Alternativt anvendes forventede mål, dog med større forbehold, idet der er stor spredning i normalfordelingen.
- LFU med FEV1
- Mere præcis måling.
- Ikke altid praktisk muligt.
- Kontinuerlig SpO2 måling
- A-gas
- Typisk hypokapni samt normo- eller hyperoxi.
- Høj pCO2 (>6kPa) er et faresignal. Overvej om diagnosen er korrekt.
- Røntgen af thorax mhp. differentialdiagnoser
- EKG
- Evt. fokuseret lunge ultralyds undersøgelse (FLUS) mhp. differentialdiagnoser, herunder lungestase og pneumothorax. [1] [4]
4. BEHANDLING
4.1. Initial behandling
Initial behandling fortsættes fra eventuel transport eller iværksættes umiddelbart ved ankomst.
INITIAL BEHANDLING
- Ilt (Initialt 10-15 L/min) (titrer ned til mål 93-95 %)
- SABA/SAMA hvert 15. min
- (4 ml Berodual/ Duovent/ 2,5 ml Combivent)
- SABA kan gives kontinuerligt imellem (2-4 ml ventoline)
- Steroid
- T. prednisolon 37,5-50 mg
- Eller i.v. 40-80 mg metyl-prednisolon (solu-medrol)
4.2. Noter om behandling
Bronkodilatation
Gives initialt på forstøver med ilt. Efter stabilisering og ved mild/moderat akut astma kan SABA gives på spacer. [5] Efter stabilisering p.n. eller fast f.eks. x 4 dgl + p.n.. ved fortsat indlæggelsesbehov.
SABA:
- Kan gives kontinuerligt eller gentages
- Salbumatol (ventoline) (2 ml)
- Der er ingen gevinst ved i.v. β2 agonist hvis pt kan samarbejde [6]
SABA+SAMA
- Større bronkodilaterende effekt end SABA [7]
- SABA/SAMA (Combivent 2,5 ml, mfl.) gentaget hvert 15 min
- SABA+SAMA 2 ml ipratropiumbromid + 2ml salbutamol
Steroid
- Systemisk steroid gives til alle med astma forværring fraset mild astma forværring.
- Tbl. prednisolon er ligeværdigt med i.v. såfremt tbl. kan indtages. [8]
- Jo tidligere i forløbet des bedre outcome. [9]
- Prednisolon 37,5-50 mg dgl. indtil klinisk bedring, typisk mindst 7 dage.
- Vanligvis ikke behov for udtrapning.
ICS:
- Såfremt patienten ikke får ICS opstartes
- Middeldosis ICS eller
- Lavdosis ICS/LABA
- Hvis patienten er i ICS behandling og har taget denne regelmæssigt og korrekt, optrappes standardbehandling jvf. GINA behandlingstrin.
Magnesiumsulfat [10]
- Obs at magnesiumsulfat overordnet ikke nedsætter risiko for intubation. Patienter hvor man overvejer magnesiumsulfat bør vurderes ved intensiv tilsyn, eventuelt overflytning til observation.
- Nedsætter indlæggelsestiden hos patienter med sværest astma. [10]
- Hurtigt indsættende, bronkodilaterende effekt.
- En enkelt dosis er sikker, yderligere doser kan give øget respiratorisk udmattelse [11]
- 2,0 g svarende til 8 mmol. opblandes i eksempelvis 250 ml isoton NaCl eller isoton glukose og indgives over 20 minutter.
Antibiotika [12][13]
- Ikke anbefalet som standard.
- Gives hvis indiceret ud fra almindelige kriterier.
Theophyllin
- Anbefales ikke som standard, men kan overvejes i intensiv regi.
- Mulig bronkodilaterende effekt ud over initial behandling. [11]
- Mulig effekt formentlig mindre end risici ved brug (arytmi, opkast mm).[14]
NIV [15]
- NIV ikke tilstrækkeligt undersøgt ved akut astma. [11]
- Bør ikke bruges i stedet for indiceret over- flytning til intensiv.
- NIV behandling er veletableret til behandling af KOL exacerbationer til udluftning af CO2, idet NIV udbedrer det dynamiske kollaps af luftvejene ved KOL exacerbation.
- Ved astma ses derimod bronkospasme og mukus plugging, resulterende i øget luftvejsmodstand.
- Intensiv indleder dog nogle steder i visse tilfælde behandling med NIV på intensiv afdeling.
- Mulig effekt under de rette omstændigheder (intensiv). [15]
4.3. Revurdering
Tilstanden bør rette sig indenfor én time, og være væsentlig bedret indenfor et par timer.
4.3.1. Intensiv?
Konferér med ITA-vagthavende hvis:
- Faldende PEF/FEV1 (<50%)
- Persisterende hypoxi (PaO2 < 8 kPa Sp02 <90%)
- Hypercapni (paCo2>6kPa)
- Respiratorisk acidose
- Udtrætning
- Klinisk påvirkning
- CNS-ændringer
- RF> 30
- Ude af stand til at tale i sætninger
- Puls > 120
- Tyst thorax
5. INDLÆGGELSE og UDSKRIVELSE
Det er primært en klinisk vurdering hvornår patienten kan udskrives. Mulighed for observation i hjemmet indgår i vurderingen.
Såfremt patient er i klar klinisk bedring, kan patienten udskrives såfremt FEV1 / PEF > 60% af forventet/personlig bedste.
Dette forudsætter at
- Patientens risikofaktorer er adresserede
- Mulighed for umiddelbar ambulant opfølgning
- Patienten forstår rationalet for medicinering
- Stillingtagen til medicinering ved udskrivelsen
- Patienten har mulighed for at erhverve medicin
- Patienten er i stand til at tage denne korrekt (”Hvis mig hvordan du tager din inhalator”).
- Den sidste del er essentiel, da 15 % genindlægges inden for to uger.[16]
6. VIDERE BEHANDLING
- Patienter opstartes altid i ICS
- Kontrollér inhalations teknik
- Kontrollér FMK-online om pt er adherent og har hentet sin medicin op til indlæggelse
- Se DLS ”Astma – Behandling (224 KB) [1]
- Se GINA [2]
- Planlæg opfølgning via speciale ambulatorium eller egen læge
AKUT ASTMA – FLOWCHART
ABCD vurdering + PEF eller FEV1
Diffential diagnoser
- KOL i exa.
- Anafylaksi
- Pneumoni
- Fremmedlegeme
- Hjertesvigt
- Lungeødem
- AMI
- Lungeemboli
- Angst
- Pneumothorax
| Grad af astma forværring | ||||
| Moderat astma | Svær astma | Livstruende astma Svær astma + 1 af følgende |
||
| • PEF/FEV1 50-75% af habituelt
• Ingen tegn til svær astma • Tiltagende astma symptomer. |
1 af følgende • PEF/FEV1 33%-50% af habituelt • RF>30 • Puls >120 • Tale dyspnø (kan ikke færdigøre sætning) |
KLINIK • Ændret bevisthed • Udtrætning • Arytmi • Hypoptension • Cyanose • Tyst thorax |
MÅLING • PEF<33% • SpO2.<92% • PaO2<8kPa • Fravær af hypocapni (PaCO2 4,5-6,5 kPA) • Særligt PaCO2 > 6kPa |
|
| Revurdering efter ½-1 time. Incl. grad af astma forværring | Livstruende astmaIntensiv vurdering og behandling. Giv ilt og kontinuerlig SABA i ventetid | |||
Markant klinisk bedring
Ja -> Overvej udskrivelse efter passende observationsperiode (f.eks 6 timer)
- Klinisk afgørelse
- Ingen behov for SABA
- PEF eller FEV1 >60%
- SpO2 >94 uden ilt
- Mulighed for hurtig opfølgning
- Styr på medicin
- Styr på risici
Nej ->Indlægges til fortsat behandling.
- Ved tegn til livstruende astma ved ankomst
- Ved vedvarende svær astma efter initial behandling
- Ud fra klinisk vurdering
1.8. REFERENCER:
[1] “Dansk Selskab for Lungemedicin (DLS).” .[2] G. I. for A. GINA, “Global Strategy for Asthma Management and Prevention,” Glob. Initiat. Asthma, p. update, 2018.
[3] “Landspatientregisteret,” 2017. [Online]. Available: http://www.esundhed.dk/sundhedsregistre/LPR/Sider/LPR.aspx.
[4] G. Volpicelli et al., “International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound,” Intensive Care Med., vol. 38, no. 4, pp. 577–591, 2012.
[5] C. Cj, W. Ej, and R. Bh, “Holding chambers ( spacers ) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON,” Cochraine Rev., no. 9, 2013.
[6] A. A. Travers, A. P. Jones, K. D. Kelly, C. A. J. Camargo, S. J. Barker, and B. H. Rowe, “Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department,” Cochrane Database Syst. Rev., 2001.
[7] R. G. Stoodley, S. D. Aaron, and R. E. Dales, “The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanalysis of randomized clinical trials,” Ann Emerg Med, 1999.
[8] B. H. Rowe, C. Spooner, F. Ducharme, J. Bretzlaff, and G. Bota, “Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids,” Cochrane Database Syst. Rev., no. 1, 2001.
[9] B. Rowe, C. Spooner, F. Ducharme, J. Bretzlaff, and G. Bota, “Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma ( Review ),” Cochrane Database Syst. Rev., no. 3, 2007.
[10] B. H. Rowe, J. a Bretzlaff, C. Bourdon, G. W. Bota, and C. a Camargo, “Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department.,” Cochrane Database Syst. Rev., no. 2, p. CD001490, 2000.
[11] British thoracic society, “British guideline on the management of asthma,” no. september, 2016.
[12] V. L. Graham, G. Knowles, A. Milton, and R. Davies, “ROUTINE ANTIBIOTICS IN HOSPITAL MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA,” Lancet, vol. 319, no. 8269, pp. 418–421, Feb. 1982.
[13] W. Long et al., “Procalcitonin guidance for reduction of antibiotic use in patients hospitalized with severe acute exacerbations of asthma: a randomized controlled study with 12-month follow-up,” Crit. Care, vol. 18, no. 5, p. 471, 2014.
[14] P. Nair, S. J. Milan, and B. H. Rowe, “Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta 2 -agonists in adults with acute asthma,” Cochrane Database Syst. Rev., no. 12, 2012.
[15] V. C. Galindo-Filho et al., “Noninvasive Ventilation Coupled With Nebulization During Asthma Crises: A Randomized Controlled Trial,” Respir. Care, vol. 58, no. 2, pp. 241–249, 2013.