Astma – Erhvervsbetinget

1.1. DEFINITION OG FOREKOMST

Astma relateret til erhverv omfatter både erhvervs­betinget (EB)og erhvervsforværret (EF)astma.

Ifølge en dansk konsensusrapport fra 1996 define­res EB astma som astma direkte forårsaget af allergener eller andre sensibiliserende stoffer, som patienten er udsat for på arbejdspladsen. Diagnosen forudsætter en specifik reaktion over for en eller flere komponenter i arbejdsmiljøet. Ca. 10-30% af astma blandt voksne er relateret til ar­bejdspladsen.

Incidensen af ny sensibilisering for erhvervsallerge­ner er estimeret til 7,9, 4,2 og 2,5 pr. 100 person-år for lærlinge fra henholdsvis dyrelaboratorier, bage­rier og tandlægeklinikker.

Hyppigheden af EB og EF astma varierer betydeligt fra branche til branche. Tabel 1 viser danske bran­cher med høj incidens af anmeldte allergiske luft­vejslidelser.

EF astma defineres som forværring i en allerede bestående astma som følge af erhvervs­eksposition. EF astma kan være et væsentligt kli­nisk problem, ikke mindst blandt yngre erhvervsak­tive. Tidligere eller aktuel astma udelukker ikke, at patienten kan udvikle erhvervsbetinget astma.

1.2. ÆTIOLOGI

Sædvanligvis inddeles EB astma i tilstande opstået med eller uden latenstid fra eksponeringsstart til sygdomsdebut. EB astma som følge af immunolo­giske mekanismer (sensibilisering) er alle med latenstid.

IgE medieret EB astma findes hyppigst efter udsæt­telse for højmolekylære stoffer (>1 kDa). En min­dre del opstår efter udsættelse for lavmolekylære stoffer (toil likerecepto­rer. For andre lavmolekylære forbindelser er recep­torerne ikke kendte.

Astma uden latenstid er en irritant-udløst astmalig­nende tilstand. Den klassiske form er reactive air- ways dysfunktion syndrome (RADS), som ses efter en enkelt udsættelse for høj koncentration af et luftvejsirriterende stof, se senere. Det diskuteres om gentagen udsættelse for lave koncentrationer af irritanter kan udløse en lignende klinisk tilstand.

Der er aktuelt påvist mere end 250 stoffer som kan give EB astma, se f.eks. www.astmanet.com.

I tabel 2 gives eksempler på stoffer, der kan udløse astma med latenstid. I det følgende ses en kort beskrivelse af væsentlige grupper af stoffer, som kan give EB astma.

1.2.1. Højmolekylære stoffer

Job og arbejdsopgaver som involverer kontakt med Dyrerelaterede allergener udgør en risiko for udvik­ling af sensibilisering og EB astma. Astma blandt personer, der arbejder med laboratoriedyr er vel­undersøgt. De vigtigste allergener findes i muse- og rotteurin Der er også velkarakteriserede aller­gener fra marsvin i både i urin og i pels samt, fra kanin i urin, pels, skæl og spyt.

Arbejde med fisk og skaldyrkan forårsage EB astma, både på fiskefabrikker og i restauranter. EB astma er beskrevet i forbindelse med edderkop- pekrapper, (Chinocetes opilis), hummer, rejer og muslinger.

Mange forskellige slags planteallergenerkan forår­sage EB astma. EB astma hos bagere er velbe­skrevet og skyldes hyppigst allergener i hvede, rug, soya og byg. Plantefrø fra psyllium (ispaghula) planten anvendes som afføringsmiddel og kan forårsage astma både hos sundhedspersonale og hos arbejdere, der fremstiller afføringsmiddel. Mere sjældne årsager til EB astma inkluderer kaffebøn­ner, testøv og hvidløg.

Arbejde med blomster, enten i butikker eller driv­huse, er en risikofaktor for EB astma. Blandt andre kan følgende være årsag: Brudeslør (Gypsophila paniculata), fresia (Freesia hybride), paprika (Fruc- tus capsici), hyacint (Hyacinthus orientalis), påske­liljer (Narcissus pseudonarcissues), studebirk, nel­like (Dianthus caryophillus) og krysantemum.

Latexinkluderer både syntetiske og naturlige gummiprodukter. NRL (natural latex latex) produ­ceres fra det tropiske gummitræ, Hevea brazilien- sis. Mindst 16 allergener fra NRL er identificeret. I 80’erne var latex en hovedårsag til EB astma blandt sundhedspersonale. Anvendelse af pudder fri latex handsker og andre slags handsker har reduceret sensibilisering og EB astma forekomsten betydeligt.

Enzymerkan komme fra både planter og mikroor­ganismer og anvendes en række steder, bl.a i ba­gerier (amylaser), i vaskepulver og sæber. Tidligere er der beskrevet høje forekomster af sensibilisering og EB astma på bl.a. enzymproducerende fabrik­ker, men efter man begyndte at indkapsle enzy­merne er forekomsten faldet betydeligt. Papain findes bl.a. i kosmetik, fødevarer og farmaceutiske produkter. Pepsin bruges som et tilsætningsstof i spiritus, ost og kornprodukter.

Blandt de mere sjældne årsager til EB astma fin­des fremstilling af antibiotika(f.eks. p-lactam anti­biotika) og svampesporerblandt landmænd og bagere (aspergillus og alternaria).

1.2.2. Lavmolekylære stoffer

Lavmolekylære stoffer Udsættelse for Isocyanater er en klassisk årsag til EB astma og har bred anvendelse i industrien, f.eks. i maling, lim og opskummede plastprodukter. Der er 3 hovedtyper: Toluen diisocyanat (TDI), methylen diphenyl diisocyanat (MDI) og hexa- methylen diisocyanat (HDI). Ved et fåtal af patien­terne findes IgE antistoffer for TDI, MDI eller HDI, men mekanismen er overvejende ikke IgE medie­ret. Udsættelse for en enkelt høj koncentration af isocyanat kan give RADS.

Flere højreaktive kemiske forbindelserkan forår­sage EB astma med latenstid. Typiske eksempler er anhydrider, aminer og acrylater. Syreanhydrider indgår i fremstilling af alkyd og epoxy resiner og er kraftig irriterende.

Der findes ca. 40 forskellige aliphatiske, hetero- cykliske og aromatiske aminer som kan give EB astma. De anvendes i mange fremstillingsindustri­er. Typiske eksemplarer er ethylenediamin (gum­mi, kosmetik), monoetholamin (kosmetik), pipera- zine (ormemedicin) og benzylkonium klorid (rengø­rings- og desinfektionsmiddel).

Kloramin T, som har en IgE medieret mekanisme, indgår i fødevare- og medicinvareindustri. EB ast­ma er bl.a. beskrevet blandt livreddere udsat for kloraminer.

Acrylater (methylmethacrylat,cyanoacrylater) an­vendes i lim, tandfyldninger og kunstige negle. Reaktive farvestoffer (f.eks. diazionium salte) an­vendes i tekstilindustrien. Hårblegemidler (persulfa­ter) er vidt udbredt i frisørsaloner.

Aldehyderer irritanter, men kan også forårsage EB astma med latenstid. Formaldehyd har mange anvendelser indenfor sundheds-, møbel- og tekstil­brancher. Glutaraldehyd og Chlorhexadin er desin­fektionsmidler anvendt på sygehuse.

Kolofoniumanvendes som flusmiddel i forbindelse med lodning og har bred anvendelse i elektronikin­dustrien.

Træstøvkan forårsage EB astma hos især møbel­industriarbejdere og savværksarbejdere. Kæmpe­tuja (Thuja plicata) er den bedst undersøgte. Mel­lem 3 og 14 % af savværksarbejdere der arbejder med kæmpetuja udvikler EB astma. EB astma er også identificeret i forbindelse med en række andre træsorter, bl.a.fyrretræ, bøg, afrikansk ahorn (Triplochiton scleroxylon), iroko, mahogni, teak og ask.

En række metallerkan forårsage EB astma. Platin er det klassiske eksempel. Udsættelse for platin­salte forgår i virksomheder som raffinerer platin eller fremstiller/nedbryder katalysatorer. Modsat de fleste lavmolekylære stoffer er astma forårsaget af platinsalte overvejende IgE medieret, og priktest eller specifik IgE kan bruges i udredningen. Nikkel- og kromsalte (f.eks. i elektronikindustri og svejs­ning) og koboltstøv (hårdmetal industri) kan forår­sage EB astma. ”Potroom” arbejdere i fabrikker, der smelter og bearbejder aluminium, kan også udvikle EB astma.

1.2.3. EB astma uden latenstid

Kraftig og kortvarig udsættelse for irritanteri ulyk­keslignende situationer kan forårsage astma uden latenstid. Sennepsgas i 1. verdenskrig og isocyana- tudslippet i Bhopal, Indien 1984 er historiske ek­sempler. Begrebet blev defineret som RADS (reactive airways dysfunction syndrome) af Stuart Brooks i 1985. Udslip af ammoniak, klor og blege­middel er typiske eksemplarer. Kraftig udsættelse for røg fra brand (brandmænd) og støv (World Trade Center) kan også forårsage astma uden latenstid.

1.2.4. EF astma

Mange former for arbejdsrelaterede udsættelser kan forværre eksisterende astma. Lav til moderat udsættelser for røg, støv og dampe er almindelige årsager. Fysiske faktorer kan også være udløsen­de, f.eks. anstrengelse, luftfugtighed (ekstremt høj eller lav) og kold luft. Arbejdsrelaterede luftvejsin­fektioner blandt sundhedspersonale, lærer og pæ­dagoger er et andet eksempel. Sensibiliserede rengøringsassistenter, social- og sundhedshjælpe­re og kontorpersonaler kan være udsat for hus­støvmider. Daginstitutionsbørn og skoleelever kan medbringe hunde, katte eller heste allergener. Pollen kan forværre astma hos personer som ar­bejder udendørs (f.eks. skovarbejdere, gartnere eller green keepers).

1.3. RISIKOFAKTORER

Atopier en veldokumenteret risikofaktor for udvik­ling af EB astma forårsaget af højmolekylære stof­fer, men ikke for lavmolekylære stoffer.

Rygninger muligvis en risikofaktor for udvikling af EB forårsaget af lavmolekylære stoffer, specielt isocyanater og platinsalte.

1.4. UDREDNING

Symptomer tydende på astma er en vigtig del af diagnostikken, men symptomerne bør altid under­støttes af parakliniske undersøgelser, inkl. spiro- metri. Diagnosen kan understøttes af positivt udfald af en eller flere af følgende undersøgelser: reversi­bilitetstest med bronkodilatator og/eller kortikoste- roid, døgnvariation i peak-flow, bronkial provokation med f.eks. anstrengelse eller mannitol, og måling af NO i eksspirationsluften. Desuden undersøges for sensibilisering over for almindelige forekom­mende inhalationsallergener. Ofte stilles diagnosen astma ud fra en samlet vurdering af det kliniske billede og udfaldet af forskellige test, og diagno­stikken af astma i relation til erhvervseksposition adskiller sig således ikke fra anden astma­diagnostik.

Sammenhængen mellem sygdom og erhverv ud­redes ved anamnese og undersøgelser:

Ved Anamnesen fås oplysninger om:

• Erhverv
• Mulige eksponeringer
• Arbejdsrelation (tidspunkt for debut af

symptomer, færre/ingen symptomer i fripe- rioder).

Ved mistanke om EB eller EF Astma kan foretages følgende supplerende undersøgelser for at af­dække en evt. arbejdsrelation;

Peakflow monitorering:Foregår oftest via en ar­bejdsmedicinsk klinik. Der gennemføres typisk 3-5 ugers PEF monitorering på faste tidspunkter mindst 4 gange/dagen i personens vågne timer – både i fri- og arbejdsuger. Patienten gennemfører hver gang 3 forsøg og skriver de 2 bedste forsøg ned. Brugen af anfaldsmedicin registreres samtidigt. Der findes tilgængelige registreringssystemer på nettet, f.eks. www.occupationalasthma.com/oasysog www.web-pef.com.

Måling af uspecifik bronkial hyperreaktiviteti ar- bejds- og arbejdsfri perioder for at påvise en evt. ændring.

Priktest, specifik IgE eller Histamin release test over for mistænkte stoffer i arbejdsmiljøet. Der kan rekvireres en række erhvervsallergener fra Phadia http://www.immunocapinvitrosight.com). Ved høj­molekylære stoffer kan det af og til være hensigts­mæssigt at prikteste med materiale fra arbejds­pladsen, ligesom der kan sendes materiale fra arbejdspladsen til Reference Laboratoriet (www.reflab.dk) med henblik på histamin release test.

Hvis den kausale sammenhæng er usikker, kan der suppleres med specifik bronkial provokation overfor mistænkte stoffer. Specifikke provokationer bør altid foregå på centraliserede enheder, hvor der er ekspertise i arbejdsmedicin, lungemedicin og eksponeringsteknik.

Ved mistanke om erhvervsbetinget luftvejslidelse skal der foretages anmeldelse til Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen (www.ask.dk) . Hvis patien­ten henvises til en arbejdsmedicinsk klinik, vil an­meldelse typisk ske dér.

1.5. BEHANDLING

Det overordnede behandlingsmål er opnåelse af fuld astmakontrol defineret ved symptomfravær, ingen fysisk aktivitetsbegrænsning, normal lunge­funktion, ingen eksacerbationer og intet/minimalt forbrug af anfaldsmedicin. Dette søges opnået via non-farmakologisk samt evt. farmakologisk be­handling.

Non-famakologisk behandling kan først iværksæt­tes, når de specifikke arbejdsrelaterede faktorer, der forværrer eller forårsager astmaen, er identifi­cerede.

1.5.1. Non-farmakologisk behandling

1. Non-farmakologisk behandling sigter mod at identi­ficere udløsende årsag(er) til sygdomsudvikling, således at en reduktion eller elimination af den erhvervsrelaterede eksposition kan iværksættes.

Når sammenhængen mellem erhverv og sygdom er verificeret, er de arbejdsmedicinske opgaver:

1.5.1.1. At reducere eller eliminere eksponeringen:

1. Dette opnås ved arbejdshygiejniske foranstaltnin­ger på patientens arbejdsplads. Da sandsynlighe­den for opnåelse af symptombedring eller symp­tomophør er vist at være større hos patienter med kort symptomvarighed før fjernelse fra det skadeli­ge stof anbefales fjernelse fra eksponering. Opti­malt tilrådes permanent fjernelse, men i håb om at bevare patienten i samme erhverv/arbejdsfunktion, kan man initialt forsøge at reducere eller eliminere eksponeringen. Dette kan omfatte følgende i pri­oriteret rækkefølge:

• Substitution af sygdomsfremkaldende stof
• Minimering af luftbåren eksponering, for ek­sempel ved indkapsling af den relevante eks­ponering eller øget ventilation
• Ændring i arbejdsrutiner med sygdomsfrem­kaldende stof
• Jobrotation
• Brug af åndedrætsværn

1.5.1.2. Erhvervsvejledning:

Er ovenstående ikke muligt på eksisterende ar­bejdsplads eller forværres/persisterer patientens astmasymptomer trods forsøg på relevant og til­strækkelig arbejdshygiejnisk intervention, kan om­skoling til job på eksisterende arbejdsplads, jobskif­te til andet erhverv eller revalidering være nødven­dig. Man skal være opmærksom på at medicinsk behandling kan dæmpe symptomerne på EB og EF astma, hvorfor vurderingen optimalt foregår, når patienten er uden forebyggende medicinsk be­handling.

Non-farmakologisk behandling er af stor vigtighed, da vedvarende eksponering kan inducere tiltagen­de bronkial inflammation, som på sigt kan medføre luftvejsremodellering med fald i FEV1 og yderligere sygdomsforværring.

1.5.2. Farmakologisk behandling

Hvis muligt, skal patienten ikke påbegynde fore­byggende farmakologisk behandling før den ar­bejdsmedicinske udredning er tilendebragt, da dette kan sløre årsagssammenhængen. I de lette­ste tilfælde, hvor anfaldsbehandling med hurtigtvir­kende p₂-agonist er tilstrækkelig, kan brugen af anfaldsmedicin bruges til at monitorere evt. yderli­gere behandlingsbehov i og udenfor arbejde.

Kan der ikke opnås fuld astmakontrol alene ved non-farmakologisk behandling suppleres denne med farmakologisk behandling. Såfremt patienten har svære astmasymptomer ved den arbejdsmedi­cinske udredning må såvel non-farmakologisk og farmakologisk behandling iværksættes samtidig. Den farmakologiske behandling af erhvervsrelate­ret astma er identisk med behandlingen af ikke- erhvervsrelateret astma, dvs. i overensstemmelse med de internationale guidelines (GINA, BTS, NHLBI,NAEEP). Det initiale farmakologiske be­handlingsniveau vælges ude fra den sværhedsgrad af astma, der er påvist ved den initiale udredning.

Vedrørende specifik farmakologisk behandling henvises til DLS’ retningslinje herom: ”Astma: be­handling”.

1.6. SAMARBEJDE MED ARBEJDSMEDICINSK AFDELING

Ved mistanke om erhvervsbetinget allergisk lidelse bør patienten som hovedregel henvises til en ar­bejdsmedicinsk klinik med henblik på erhvervs- anamnese, udvidet peakflow monitorering, kontakt til patientens arbejdsplads og erhvervsvejledning.

Det er centralt at igangsætte PEF monitorering hurtigst muligt, mens patienten fortsat er ekspone­ret, da det kan vise sig umuligt at påvise en eksiste­rende sammenhæng på et tidspunkt, hvor eksposi­tionen, oftest pga. jobskifte, er ophørt. For yderlige­re oplysninger om arbejdsmedicinsk diagnostice­ring af EB og EF astma, se den arbejdsmedicinske online instruks (www.armoni.dk).

1.7. EFTERBEHANDLING OG KONTROL

Retningslinjer for efterbehandling og kontrol følger som udgangspunkt retningslinjer gældende for ikke-erhvervsrelateret astma, dvs. hvor kontrolhyp­pigheden planlægges ud fra behandlingsrespons og sværhedsgraden af symptomerne (f.eks. hver (3.-6. måned). Se   DLS’ retningslinje: ”Astma: be­handling”. (224 KB)

I nogle situationer kan det være relevant med hyp­pigere kontroller for at vurdere effekten af ekspo­neringstiltag (non-farmakologisk behandling). Dette vil typisk foregå i samarbejde med en arbejdsmedi­cinsk afdeling, hvor et besøg på arbejdspladsen kan være nødvendigt.

Ved fortsatte symptomer kan farmakologisk be­handling initieres, og er denne allerede iværksat, benyttes yderligere trinvis farmakologisk behand­ling indtil tilfredsstillende astmakontrol er opnået. Da en erhvervsrelateret astma kan persistere mindst to år efter, at patienten har reduceret eller undgået eksponering anbefales som minimum kontrol af behandling og symptomer i løbet af hele denne periode.

1.8. REFERENCER

1. Anees W, Moore VC, Burge PS. FEV1 decline in occupational asthma. Thorax 2006;61:751-5.
2. Basu S, Fenton MJ. Toll-like receptors: function and roles in lung disease. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004;286:L887-92.
3. Bernstein iL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace and related con- ditions, 3^rd edition. New York: Taylor & Francis, 2006
4. Blanc P, Toren K. How Much Asthma Can Be Attributed to Occupational Factors? Am J Med 1999;107:580-587.
5. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma syndrome after high level irritant expo- sures. Chest 1985;88:376-84.
6. Gautrin D, Ghezzo H, Infante-Rivard C, Malo JL.Incidence and determinants of IgE-mediated sensitization in apprentices. A prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1222-8.
7. Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R et al. Work Is Related to a Substantial portion of Adult- onset Asthma Incidence in the Finnish Population. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:565-8.
8. Malo J-L, Chan-Yeung M. Agents causing occu­pational asthma. J Allergy Clin Immunol 2008 doi:10.1016/j.jaci.2008.09.010
9. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM. Occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:280-305.
10. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the preven- tion, identification, and management of occupa­tional asthma. Occup Environ Med 2005; 62:290-9.
11. Schlunssen V, Sigsgaard T, Omland Ø. Luft­vejsallergi og erhverv. Ugesk læger 2005;167:637- 42
12. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al. Diagnosis and man­agement of work-related asthma: American Col­lege Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 2008;134:1S-41S
13. Taudorf E, Sigsgaard T, Bach B et al. Konsen- susrapport. Erhvervsasthma. Retningslinier for diagnostisering. Danmarks Lungeforening. Køben­havn 1996.

Tabel 1. De 10 danske brancher med den højeste incidens af anmeldte allergiske luftvejslidelser i perioden 1997 – 2002

	Gennemsnitlig antal Anmeldte 1997-2002	Årlige anmeldelser pr 105 beskæftigede		Beskæftigede år 2000
Fjerkræslagterier, fiskefabrikker 10,8			98		11.031
Brød, tobak og sukkervarer	25,2	89		28.175
Medicinalvarer	9,5	74		12.892
Personlig pleje	13,2	56		23.487
Kemisk industri	6,5	45		14.320
Tekstil beklædning og læder	5,2	32		16.043
Træ- og møbelindustri	12,0	30		39.835
Gartneri og skovbrug	5,3	25		21.405
Landbrug	19,0	24		78.301
Jern og Metal	11,2	22		49.718

Tabel 2. Eksempler på årsager til erhvervsbetinget astma og rhinitis.

 

Årsag	Erhverv
Dyre- epitel, urin mv.	Laboranter, dyrlæger, dyrepassere, landmænd
Lagermider, kornstøv	Mølleriarb., bagere
Humle	Bryggeriarb.
Fiskeproteiner (laks, sild, torsk)	Fiskeforædlingsarb.
Muslinger, krabber	Skaldyrsarb.
Enzymer	Laboranter, vaskepulverarb., bagere
Antibiotika	Farmaceuter, sygeplejesker, landmænd
T ræstøv	Snedkere, tømrere, møbelarb.
Svampesporer, G-1,3-glucaner	Landmænd, affaldsarb., bryggeriarb., tobaksarb., far­
	maceuter
Endotoksin	Landmænd, affaldsarbej. bryggeriarb., bomuldsarb.
Isocyanat	Plastarb., automalere, grafiske arb., støberiarb.
Anhydrider	Epoxy-arb.
Acrylater	Plastarb., tandlæger, oto-teknikere
Colofonium	Loddere
Metaller	Metalarb.
Persulfater	Frisører

Den 27. maj 2021   /   Astma, Retningslinjer