Bronkoskopi med biopsitagning

1.1. DEFINITION

Bronkoskopi er en endoskopisk teknik, der gør det muligt at visualisere trachea og de centrale luftveje. Det fleksible videobronkoskop kan indføres i luftvejene via næsen eller munden. Der eksisterer også et stift bronkoskop, der er et ufleksibelt metalrør, der nedføres gennem munden i generel anæstesi. Det anvendes overvejende ved visse kirurgiske procedurer, for eksempel fjernelse eller debulking af tumorer samt ved fjernelse af fremmedlegemer.

 

1.2. INDIKATIONER

Overordnet set er indikationen for bronkoskopi enten diagnostisk eller terapeutisk.

De hyppigste diagnostiske indikationer er:

• uafklarede lungeinfiltrater, herunder mulig lungeabsces
• hæmoptyse
• atelektaser og mistanke om bronkial obstruktion
• recidiverende eller uafklaret pneumoni, inkl. bronkiektasier
• mistanke om interstitiel lungelidelse
• vedvarende uafklaret hoste
• kronisk dyspnø uden påviselig årsag
• recurrensparese

Endvidere foretages bronkoskopi med transbronkial biopsi (TBB) rutinemæssigt hos lungetransplanterede patienter for at diagnosticere evt. infektion eller rejektion (afstødning).

De hyppigste terapeutiske indikationer er:

• bronkial toilette ved f.eks. øget sekretdannelse eller fjernelse af sod
• fjernelse af fremmedlegemer eller tumor (herunder debulking)
• endotracheal tubeplacering
• blødningskontrol ved påvist endobronkial blødningskilde
• stentanlæggelse
• dilatation af stenoser
• bronkoskopisk lunge volumen reduktion til emfysembehandling med ventiler eller coils

 

1.3. KONTRAINDIKATIONER OG FORPRØVER

Indikationen må altid afvejes mod risikoen for komplikationer. Generelt er risikoen for alvorlige komplikationer og død meget lav ved bronkoskopi. Risikoen for alvorlig blødning er øget ved abnorm koagulationsstatus, særligt ved biopsitagning ved trombocytopeni. Der henvises til lokale instrukser vedrørende nedre grænse for trombocyttal og pausering af blodfortyndende behandling.

 Relative kontraindikationer er:

• ukontrolleret astma
• svær kardiel inkompensation
• betydende hjertearytmi
• nyligt akut koronar syndrom eller lungeemboli med opstart i AK-behandling

Der skal altid foreligge EKG før bronkoskopi.
Ved svært nedsat lungefunktion skal man tage ekstra forbehold i forhold til sedation da studier har vist at nedsat lungefunktion (særligt hos ældre > 80 år) og evt. LTOT øger risikoen for komplikationer relateret til den perioperative sedation^1–3.
TBB fra det alveolære lungevæv bør udføres med forsigtighed hos patienter i respirator på grund af risikoen for pneumothorax eller hos patienter med sekvester, arteriovenøs malformation eller pulmonal hypertension på grund af risiko for blødning.

 

1.4. PRÆMEDICIN OG FORBEREDELSE

Rutinemæssig præmedicin (f.eks. benzodiazepin) er ikke indiceret. Patienten skal være fastende i 6 timer og tørstende i 2 timer inden proceduren og være mundtligt og skriftligt informeret om proceduren.

 

1.5. SEDATION OG OVERVÅGNING

Fleksibel bronkoskopi foretages oftest i let sedation med anvendelse af midazolam intravenøst^4. Ved behov kan suppleres med et smertestillende præparat, f.eks. 25-50 µg fentanyl, intravenøst. Dosis bør justeres efter alder og lungefunktion, særligt bør man udvise forsigtighed hos ældre patienter > 70 år og hos patienter med FEV1 < 1 liter. Ved manglende sedation og udtalt uro/ubehag hos patienten kan man supplere med yderligere midazolam intravenøst i refrakte doser. Det er vigtigt at monitorere patientens vitale parametre under hele proceduren.
Generel anæstesi kan være indiceret i særlige tilfælde, f.eks. hos patienter med meget angst eller hos patienter hvor sedation med midazolam og fentanyl ikke har været tilstrækkelig til at kunne gennemføre proceduren. Alternativt er der mulighed for at anvende NAPS (nurse administered propofol sedation). Princippet indebærer, at der gives refrakte doser propofol af en specialuddannet endoskopisygeplejerske^5,6. Lokale forhold og traditioner er ofte afgørende for valget af typen af sedation.

 

1.6. UDFØRELSE

Lægen, der er assisteret af to sygeplejersker, står ved hovedenden af lejet. Bronkoskopet, som holdes i venstre hånd, nedføres gennem det ene næsebor, som forinden er bedøvet med 2-3 ml lidocain-gel 2%. Nogle vælger tillige lokal analgesi i svælget ved at applicere lidocain/xylocain spray i svælget (10 mg/dosis). Hos nogle få patienter kan næsen

ikke passeres, og man må anvende en peroral adgang via en bidering. Videobilledet transmitteres til en skærm.
Bronkoskopets spids kan bøjes 90-130º i ét plan. Sidebevægelser foretages ved drejning i håndleddet. Skopet skal så vidt muligt holdes strakt.
Først ses larynx med epiglottis og man noterer sig, om begge stemmelæber bevæger sig normalt. Der gives rutinemæssigt 1 ml lidocain-opløsning 1-2% (afhængigt af lokal instruks) 2-3 gange inden stemmelæberne passeres. Herefter administreres lokalbedøvelse à 1 ml lidocain-opløsning lige under trachea, ved hovedcarina og i de 2 hovedbronkier for at modvirke hoste. Den maximale dosis afhænger af patientens vægt og komorbiditeter. Der henvises til lokale instrukser. Jo mindre man anvender suget i forbindelse med applicering af lokalanæstesi, desto bedre effekt opnås. Man efterser trachea, hovedbronkier, segment- og subsegmentostier i systematisk rækkefølge⁷.

Illustration af lungesegmenter set fra bronkoskopi.

På højre side repræsenteres overlappen af 1., 2. og 3. segment, mellemlappen af 4. og 5. segment og underlappen af 6.-10. segment.

På venstre side repræsenteres overlappen af 1.-5. segment, dog benævnes 4. og 5. segment lingula.
I underlappen ses 6. segment apikalt mens 8.-10. segment ligger mere kaudalt. Bemærk at der ikke er noget 7. segment.

Der kan forekomme individuelle variationer.
Man beskriver eventuel inflammation, sekret og ødem. Eventuelt tumorvæv kan fremstå nekrotisk, ulcererende, blomkålslignende eller polypøst. Det kan også vise sig som submukøst vækst.

 1.7. KOMPLIKATIONER

Komplikationer er sjældne og letaliteten er mindre end 0,5%⁸. De vigtigste komplikationer er blødning, larynxspasme, exacerbation af KOL og pneumothorax, særligt hvis der er foretaget biopsi. Risikoen for komplikationer stiger med alderen og hos patienter med svært nedsat lungefunktion^1–3.

 

1.8. TEKNIKKER VED PRØVETAGNING

a) Bronkial lavage (BL)

Man skyller centralt i bronkietræet med 10-20 ml isotonisk saltvand, som suges tilbage og opsamles i spidsglas. Ud fra patientens anamnese og ekspositioner sendes prøverne til diverse undersøgelser
for bakterier og vira, heriblandt mykobakterier, og svampe, samt i sjældne tilfælde til cytologi.

b) Bronkoalveolær lavage (BAL)

Bronkoskopet renses med 20 ml isotonisk saltvand inden indkiling i relevant segment-bronkus, oftest mellemlap eller lingula, hvorefter der skiftes til afsugningsslange til opsamlingsbeholder, og der foretages skylning med 3 x 50 ml isotonisk saltvand i det alveolære lungevæv.
Det er vigtigt at sikre nedsat sugekraft for at undgå kollaps af alveolerne. Manuel aspirationsteknik med forsigtigt sug kan også anvendes⁹. Returvolumen er 10-50%.
BAL benyttes oftest ved diagnostik af interstitielle lungelidelser hvor skyllevæsken sendes til differentialtælling og ved pneumoni hvor skyllevæsken sendes til undersøgelse for relevante mikroorganismer. Der kan også foretages cytologisk undersøgelse, differentialtælling med flowcytometri og andre patoanatomiske undersøgelser.

 

c) Børstebiopsi (BB)
En lille børste føres gennem arbejdskanalen i en beskyttelseskappe og skubbes ud af bronkoskopet så den netop er synlig. Herefter frigøres børsten fra beskyttelseskappen og skubbes frem og tilbage, hvorved celler opfanges til cytologi
og evt. mikrobiologisk undersøgelse. Fordelen ved børsten er, at den kan føres ud i områder, hvor tangen er for stor eller for lidt fleksibel til at komme ud, det vil sige perifert i et makroskopisk normalt subsegment, hvor der bedømt på CT er en tumor.

d) Endobronkial nåle aspirations biopsi (EBNAB)
Endobronkial nålebiopsi benyttes, hvis der er synligt tumorvæv i lumen eller submukøse forandringer. Nålen føres ud i tumor og der aspireres til cytologisk undersøgelse.

 

e) Transbronkial nåleaspirations biopsi (TBNAB)
Transbronkial nålebiopsi benyttes ved behov for biopsi af lymfeknuder og/eller tumor i strukturer omkring trachea og hili. Kanylen føres ud gennem bronkie-væggen til de regionale lymfeknuder for at aspirere materiale til cytologi. TBNAB kan udføres blindt men oftest sker det under vejledning af endobronkial ultralyd (EBUS), hvilket øger sensitiviteten betydeligt.

f) Mukosa biopsi (MB)

Mukosa biopsier tages med tangen fra suspekt tumorvæv i den synlige del af bronkietræet og sendes til histologisk undersøgelse. Der tages 5-10 biopsier fra samme tumor. MB benyttes også ved mistanke om sarkoidose og eosinofil bronkitis.

g) Transbronkial biopsi (TBB)
Histologiske biopsier kan også tages ved i røntgengennemlysning at føre tangen perifert og ud til det alveolære lungevæv. TBB benyttes ved perifert beliggende infiltrater, evt. ved hjælp af billeddiagnostiske eller navigationsbaserede
modaliteter eller ved radiologisk diffus parenkymatøs sygdom, f.eks. mistanke om interstitiel lungesygdom eller hos lungetransplanterede på mistanke om rejektion. Patienten skal efterfølgende observeres minimum 2 timer efter proceduren. Røntgen af thorax bestilles ved mistanke om pneumothorax eller symptomer i form af åndenød eller smerter¹⁰.

 

h) Cryobiopsi
En lidt nyere teknik er udtagning af histologisk materiale ved brug af en cryoprobe som fryser væv i ca. 5 sekunder, hvorefter proben trækkes tilbage med materialet fastfrosset til proben. Herved fås en større biopsi til histologi end den almindelige MB. Cryobiopsi benyttes ofte ved diagnosticering af interstitielle lungesygdomme helt pleuranært eller ved store synlige tumores med forhøjet risiko for blødning.

For yderligere invasive procedurer henvises til DLS’ Retningslinje om Endoskopiske Modaliteter.

 

1.9. FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF BLØDNING

Risikoen for blødning kan reduceres ved profylaktisk at give 0,5 – 1 g tranexamsyre intravenøst. Indtræder blødning, som ikke umiddelbart standser efter skylning med afkølet saltvand, kan man via bronkoskopet administrere noradrenalin 0,5 mg eller adrenalin i refrakte doser à 0,1 mg lokalt på blødningsstedet¹¹. Hvis det fortsat bløder skal pt. placeres i sideleje med den blødende lunge nederst. Herefter skal man indføre et ballonkateter via bronkoskopet og så tæt på blødningen som muligt men proksimalt herfor opblæse ballonen så man begrænser blødningen så distalt som muligt. Herefter tilkaldes anæstesiberedskab.

 

1.10. SMITTERISIKO

Pt. kan blive inficeret fra kontamineret skop eller personale. Der er en teoretisk risiko for at få overført bakterier fra øvre luftveje til nedre luftveje, samt en potentiel risiko for bakteriæmi, særligt ved biopsitagning. I praksis skal skopet derfor være desinficeret, jævnfør protokoller herfor. Proceduren bør så vidt muligt foregå aseptisk. Hvis patienten har høj risiko for post-bronkoskopisk pneumoni grundet aktiv kemoterapi eller kendt immundefekt eller hvis patienten er kendt med mekaniske hjerteklapper, tidligere endokardit eller splenektomi, skal der gives antibiotika profylaktisk før proceduren^12,13. Der bør anvendes personlige værnemidler i forhold til smitterisikoen og mistænkt agens. Det vil som minimum sige beskyttelse mod blod i form af overtrækskitler eller forklæde, handsker, maske og briller/visir. Såfremt der er risiko for smitte med tuberkulose eller anden smitsom sygdom, bør undersøgelsen planlægges, således at den ligger til sidst på dagens program.

 

1.11 REFERENCER

1. Li, C., Zhu, T., Ma, D., Chen, Y. & Bo, L. Complications and safety analysis of diagnos-tic bronchoscopy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Respir Med 16, 555–565 (2022).
2. May, A. M., Kazakov, J. & Strohl, K. P. Predictors of Intraprocedural Respiratory Bronchoscopy Complications. J Bronchology Interv Pulmonol 27, 135–141 (2020).
3. Haga, T. et al. Complications of Fiberoptic Bronchoscopy in Very Elderly Adults. J Am Geriatr Soc 64, 676–677 (2016).
4. Cases Viedma, E. et al. A randomised study of midazolam for sedation in flexible bronchoscopy. Arch Bronconeumol 46, 302–309 (2010).
5. Ulutas, H., Ucar, M., Celik, M. R., Agar, M. & Gulcek, I. Sedation with Propofol and Propofol.Ketamine (Ketofol) in Flexible Bronchoscopy: A Randomized, Double.Blind, Prospective Study. Niger J Clin Pract 26, 1817–1823 (2023).
6. Evers, G. et al. Bronchoscopist-Directed Continuous Flow Propofol Based Analgoseda-tion during Flexible Interventional Bronchoscopy and EBUS. J Clin Med 12, (2023).
7. Cold, K. M., Vamadevan, A., Nielsen, A. O., Konge, L. & Clementsen, P. F. Systematic Bronchoscopy: the Four Landmarks Approach. Journal of Visualized Experiments 2023, (2023).
8. Facciolongo, N. et al. Incidence of complications in bronchoscopy. Multicentre pro-spective study of 20,986 bronchoscopies. Monaldi Archives for Chest Disease 71, (2016).
9. Seijo, L. M. et al. A Prospective Randomized Study Comparing Manual and Wall Suc-tion in the Performance of Bronchoalveolar Lavage. Respiration 91, 480–485 (2016).
10. Du Rand, I. A. et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchos-copy in adults: accredited by NICE. Thorax 68, i1–i44 (2013).
11. Karcioğlu, O. & Selçuk, Z. T. Management of iatrogenic airway bleeding with flexible bronchoscopy: Evidence or experience-based? Tuberk Toraks 71, 400–407 (2023).
12. Takiguchi, H. et al. Post-bronchoscopy pneumonia in patients suffering from lung can-cer: Development and validation of a risk prediction score. Respir Investig 55, 212–218 (2017).
13. Akaba, T. et al. Effectiveness of Oral Prophylactic Antibiotics for Diagnostic Bron-choscopy: A Nationwide Database Study. Ann Am Thorac Soc 22, 707–714 (2025).