BAGGRUND
Der findes flere funktionstests til evaluering af patien-ters fysiske formåen og udholdenhed. Nogle test er omfattende og kræver specialudstyr, mens andre er mere simple og lette at udføre. Den enkleste metode til vurdering af patienters fysiske funktionsniveau er at spørge til gangdistance eller antal trappeetager uden pauser. Herved kan funktionsni-veauet dog enten over- eller underestimeres og giver dermed ikke et objektivt billede af patientens funktionel-le kapacitet.
De 2 mest anvendte funktionstest er 6 minutters gang-test (6MWT) og Shuttle walk test.
6 MINUTTERS GANGTEST
1.1. Indledning
6MWT bruges ved evaluering af mange sygdomme som f.eks. KOL, interstitielle lungesygdomme, pulmonal hypertension og hjertesvigt.
6MWT måler det globale og integrerede respons af samtlige organsystemer involveret i anstrengelse, dvs. både det pulmonale og kardiovaskulære system, den systemiske og perifere cirkulation, blodet, det neuro-muskulære system og muskelmetabolismen, mens man ikke får specifik information om funktionen af det enkel-te organsystem.
6MWT korrelerer med den maksimale iltoptagelse hos patienter med KOL, pulmonal hypertension og hjerte-svigt. Hos KOL patienter korrelerer den også til livskva-litet, dyspnø og lungefunktion.
6MWT bruges som mål for behandlingseffekt i kliniske undersøgelser og viser forbedring efter bronkodilatato-rer, rehabilitering og LVRK.
Testen, der er selv-paced, måler submaksimal anstren-gelseskapacitet, og angiver for mange lungepatienter det funktionelle fysiske niveau for deres daglige aktivite-ter.
Når testen udføres efter de anbefalede kriterier er den reproducerbar.
1.2. Indikation
6MWT anvendes ved diagnostik og kontrol af patienter med hjerte- og lungesygdomme. Den er især velegnet til kontrol af behandlingseffekt. Ved interstitielle lungesygdomme kan desaturation ved gangtest kan være en tidlig indikator for parenkymatøs sygdom før der kommer påvirkning af lungefunktionen. Testen kan anvendes som led i kontrol af behandlings-respons og ved sygdomskontrol mhp. tegn til progression eller bedring.
6MWT anvendes ligeledes hos hjertepatienter, bl.a. til kontrol af patienter i behandling for pulmonal hyperten-sion (PAH) og til præ- og postoperativ kontrol af hjerte-
og lungepatienter.
Signifikant mindste ændring i gangdistance er 54 m for KOL patienter. Et fald i iltmætning på mere end 4% anses for signifikant.
| Præ- og postbehandlingssammenligning | Lungetransplantation Lungeresektion Lungevolumen reducerende kirurgi Pulmonal rehabilitering KOL Pulmonal hypertension Hjertesvigt |
| Funktionel enkeltmåling | KOL Cystisk fibrose Hjertesvigt Perifer karsygdom Fibromyalgi Ældre patienter |
| Prædiktor for morbiditet og mortalitet | Hjertesvigt KOL Primær pulmonal hypertension |
| Tabel 1. Indikation for 6MWT | |
1.3. Kontraindikationer
1.3.1. Absolutte kontraindikationer:
Ustabil angina pectoris
Nylig AMI
1.3.2. Relative kontraindikationer
Hvilepuls >120
Systolisk BT > 180 mm Hg
Diastolisk BT >100 mm Hg
1.3.3. Andre
Patienter, der er immobiliserede pga. sygdom/smerter i bevægeapparatet.
Patienter med faldtendens.
1.4. Udførelse af test
6MWT udføres på en 30 m lang bane, på et fladt, hårdt underlag uden forhindringer. Nogle studier har brugt 20–50 m bane, men kortere baner kræver flere vendin-ger, der kan påvirke gangdistancen. Der er afmærkning på banen for hver 3 m på gulvet med farvet tape. Vendepunktet skal være markeret med en kegle. Patienten påsættes en saturations- og pulsmåler. Patienten skal være i hvile og i sin basis respiratoriske tilstand ved testen start. Saturation og dyspnøscore registreres ud fra BORG-scala. Patienten bliver instrueret i at gå så langt som muligt på 6 minutter (pt. må kun gå, ikke løbe) Hvis de bliver meget forpustede eller udtrættede, må de sætte farten ned eller evt. holde en pause.
Patienter, der anvender ilt eller gangredskab må benyt-te dette under testen. Instruktøren står i den ene ende af banen og registrerer ved hvert vend saturation og puls. Patienten informeres hver gang, der er gået 1 minut om, hvor lang tid der er tilbage af testen. Der skal ikke heppes på pt. Første test betragtes som en øvelse, og den gældende test udføres efter mindst 30 minutters pause. Når testen sluttes efter 6 minutter registreres saturation, puls, dyspnøscore og gangdistance. Nogle steder må-les saturation og puls hvert minut under testen.
Signifikant mindste ændring i gangdistance er 54 m for KOL patienter.
Et fald i iltmætning på mere end 4% anses for signifikant.
1.5. Tolkning
1.5.1. Sammenlignende tests
Når 6MWT laves før og efter intervention er det bedst at sammenligne absolutte forskelle i distancen (ATS).
1.5.1.1. KOL
Den mindste klinisk betydende forskel i gangdistance er 54 m (95% konfidensinterval 37-71 m), dvs. der kræves mindst 70 m længere gangdistance for at patienten med sikkerhed har gået længere.
Gangdistance < 350 m ser for KOL patienter ud til at være associeret med øget mortalitet.
1.5.1.2. Lungevolumenreducerende kirurgi
LVRK hos patienter med KOL øger 6MWT gennemsnitligt 55 m (20%).
Patienter med 6MWT 200 m døde.
1.5.1.3. Idiopatisk lungefibrose
Den mindste klinisk betydende forskel i gangdistance er 45 m (95% konfidensinterval 42-47 m). Desaturation ved 6 minutters gangtest og gangdistance er begge en god prædiktor for mortalitet. Desaturation < 88 % og
gangdistance 50 m er associeret med 4 gange øget 1 års mortalitet.
1.5.1.4. Sarkoidose
6MWT korrelerer godt med FVC, saturation, dyspnø, livskvalitet og muskelkraft hos sarkoidosepatienter. Den prognostiske værdi er mindre klar men en hjælp ved opsporing af tidlig parenkymatøs lungesygdom.
1.5.1.5. Systemisk sklerodermi med interstitiel lungesygdom/pulmonal hypertension
6MWT ved sklerodermi kan være nedsat pga. såvel pulmonal, vaskulær som muskuloskeletal involvering, hvilket komplicere tolkningen. Desaturation ved gangtest korrelerer med overlevelse.
1.5.1.6. Pulmonal hypertension
Kan bruges som prædiktor for mortalitet ved idiopatisk PAH og muligvis hos pt. med sekundær PAH. Bruges til evaluering af behandlingseffekt ved medicinsk behandling af PAH.
1.5.1.7. Hjertesvigt
6MWT har prognostisk betydning hos patienter med hjertesvigt. Hos patienter med mild-moderat hjertesvigt er 6MWT 300m.
1.5.2. Tolkning af enkelttests
Der findes ikke optimale referencer fra raske populationsundersøgelser. I forskellige studier har man fundet en median 6MWT blandt mænd på 580-630 m og 500 m for kvinder. Der findes formler for distancen ved
6MWT for mænd og kvinder (tabel 2), men de forventede værdier svinger med 30% i forskellige studier. En nedsat 6MWT er non-specifik og non-diagnostisk og yderligere undersøgelser er påkrævet for at afdække
årsagen.
| Mænd | 6MWT= (7,57 x højdecm) – (5,02 x alder) – (1,76 x vægtkg) – 309 |
| 6MWT = 1,140 m – (5,61 x BMI) – (6,94 x alder) LLN findes ved at trække 153 m fra |
|
| Kvinder | 6MWT= (2,11 x højdecm) – (5,78 x alder) – (2,29 x vægtkg) + 667 |
| 6MWT = 1,017 m – (6,24 x BMI) – (5,83 x alder) LLN findes ved at trække 139 m fra |
|
| LLN = lower limit of normal. BMI kg/m2 | |
| Tabel 2. Referenceværdier for 6MWT |
SHUTTLE-WALKTEST
2.1. Indledning
Shuttle walk test (SWT) er eksternt paced via en metronom og kræver stigende ganghastighed indtil patienten ikke kan holde takten længere.
Testen inddeles i en incremental (ISWT) og en endurance (ESWT) test. Ved ISWT bestemmes den ganghastighed, der svarer til 85% af den maksimale iltoptagelse. Ved ESWT bestemmes hvor lang tid, patienten kan gå med denne hastighed.
SWT korrelerer hos patienter med KOL til den maksimale iltoptagelse og bedres signifikant efter rehabilitering. Korrelationen med FEV1 er svag, om end ældre patienter med KOL viser forbedring ved SWT efter bronkodilatation.
Den mindste klinisk betydende forskel skønnes at være ca. 50 m. Da testen ikke er selv-paced, anser man den for mere reproducerbar end 6MWT.
2.2. Indikation
SWT kan bruges til at bedømme den fysiske kapacitet og til at evaluere effekten af rehabilitering hos KOL patienter. I enkelte studier er SWT brugt til evaluering af inhalationsmedicin
2.3. Kontraindikation
2.4. Udførelse
SWT udføres på en 10 m lang bane på et hårdt, fladt underlag. Banen er afmærket med en kegle i hver ende. Da patienterne skal gå rundt om keglerne bær disse stå med 9 m’s afstand.
En båndoptager angiver en bip-lyd med aftagende interval mellem lydene. Pt. udstyres med saturations- og pulsmåler. Pt. instrueres i at gå mellem keglerne, således at modsatte kegle kan nås inden næste biplyd.
Når pt. ikke længere kan nå til modsidige kegle inden biplyden, stoppes testen og samlet gangdistance og tid udregnes, saturation og puls registreres, og Borgs dyspnøscore noteres. På baggrund af dette kan maxi-male VO2 udregnes og pt. oplæres i at gå med en ha-stighed svarende til 85 % af VO2 max Maximale gangtid sættes til 20 minutter.
2.5. Tolkning
ISWT bruges til at vurdere patienters funktionelle kapa-citet. ESWT er egnet til vurdering af udholdenhed os KOL patienter. Den anses for mere sensitiv og reprodu-cerbar end ISWT. Det findes ingen data for SWT hos normale. En ændring på ca. 50 m ved ISWT anses for klinisk signifikant.
2.5.1. Lungecancer
Shuttle walk kan indgå i vurderingen af operabilitet hos patienter med lungecancer, idet den korrelerer med VO2 max. Patienter, der kan gennemføre 25 shuttles (250 m) i en shuttle walk test uden desaturation har en VO2 som anses for tilstrækkelig til at kunne tåle lobek-tomi. Mere end 40 shuttles (400 m) synes at svare til VO2 max > 15 ml/kg/min og er en stærk prædiktor for overlevelse.
3.1. REFERENCER
ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test. Am. J. Respir. Care Med. 2002; 166: 111-17.
Eaton et al. The endurance shuttle walking test: a re-sponsive measure in pulmonary rehabilitation for COPD patients. Chronic Respiratory Disease 2006; 3: 3-9.
Lama et al. Prognostic Value of Desaturation during a 6-Minute walk test in Idiopathic Interstitial Pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 1084-90.
Garin MC et al. Limitations to the 6-minute walk test in interstitial lung disease and pulmonary hypertension in scleroderma. J. Rheumatol. 2009; 36(2): 330-6.
European Respiratory monograph 46, December 2009, Interstitiel lung diseases, chapter 2. Exercise testing in interstitial lung disease diagnosis and management.
WWW.lungecancer.dk/documents/00141.pdf