Lungefysiologiske undersøgelser

1.1. BAGGRUND

Lungefunktion dækker forskellige fysiologiske mål for respirationssystemets funktion og struktur. Ventilationskapacitet og luftvejsmodstand, ventilationsdistribution, lungediffusion, lungeperfusion, blodgasser og lungevolumina er de hyppigst anvendte mål. 

Sjældnere måles bronkial reaktivitet, muskelstyrke samt arbejdskapacitet, som et mål for den integrerede funktion af lunger, kredsløb, muskler og CNS.

En detaljeret beskrivelse af lungefunktionsmåling findes i klaringsrapporten: Dansk lungefunktionsstandard på DLS’ hjemmeside Lungemedicin.dk. Retningslinjen bygger på ATS/ERS standarder [1-5].

Brugerne af retningslinjen vil have forskellig baggrund. Der er to muligheder:

Målingerne udføres internt (af én selv)

Målingerne udføres eksternt (lungemedicinsk ambulatorium eller klinisk fysiologisk afdeling)

Få råder selv over udstyr til måling af lunge diffusionskapacitet (DL) og total lungekapacitet (TLC) og mange råder over spirometre. Måling af DL og TLC er derfor en specialistopgave og hovedvægten lægges derfor i denne retningslinje på indikation og tolkning af disse, hvorimod spirometri beskrives detaljeret.

1.2. VENTILATIONSKAPACITET: FEV1, FVC, VC

Spirometri er en fysiologisk test, hvormed man måler in- og eksspiration af luft enten som dynamisk spirometri, hvor volumen eller flow måles som funktion af henholdsvis tid og volumen, eller statisk, hvor kun volumen måles. Spirometri kræver et godt samarbejde imellem testpersonen og den, der tester. Resultatet er derfor afhængigt af både tekniske og biologiske faktorer, herunder apparaturet, som skal være standardiseret og kalibreret. Der skal benyttes en 3 L kalibreringssprøjte dagligt og en biologisk kalibrering ugentligt [3].

Der er fire faser i en spirometri:

1. En maksimal inspiration
2. En maksimal kraftig eksspiration
3. En fortsat og fuldstændig eksspiration (tømme lungerne helt til RV)
4. En maksimal hurtig og fuld inspiration tilbage til maksimal lungevolumen (TLC)

Disse fire faser skal demonstreres inden testen. 

Den undersøgte inhalerer hurtigt og fuldstændigt fra funktionel residualkapacitet (FRC). Mundstykket skal placeres mellem tænderne. Det skal sikres, at læberne slutter helt tæt til, og selve FVC-målingen påbegyndes umiddelbart herefter (pause < 2 s) [3]. 

En korrekt udført spirometri forudsætter mindst tre acceptable manøvrer, hvoraf mindst to er repeterbare. Se Video 1 [6] for demonstration af spirometri.

Acceptabel manøvre = højeste kvalitet

Anvendelig manøvre = næsthøjeste kvalitet

Brug disse to eksplicitte begreber i stedet for ord som god – kraftig – flot – pæn.

Se kurverne og rapport Figur 1. Stil krav til leverandø-ren om at levere software, der kan frembringe skærmbilleder af relevante kvalitetsparametre samt kurver (både flow -volumen og volumen -tid) efter HVER manøvre samt en rapport, der lever op til den viste rapports indhold (Figur 1). 

  Acceptkriterierne (7 stk.) [3]:

1. Startkriteriet opfyldt (bagud ekstrapoleret volu-men (BEV) ≤ 100 ml og/eller ≤ 5% af FVC). Soft-ware skal kunne vise BEV og BEV/FVC %.
2. Ingen hoste i første sekund.
3. Ingen Valsalva (eksspiration mod lukket glottis) i første sekund (3A), eller efterfølgende (3B)
4. Slutkriteriet efter eksspiration (et af nedenstå-ende punkter skal være opfyldt):

• ≤ 25 ml ændring i det sidste s af (EOFE)
• Ekspirationstiden (FET) ≥15 s

5. Intet luftspild (ved mundstykke)
6. Ingen obstruktion af mundstykket
7. Slutkriterier efter inspiration: maksimal inspiration (FIVC) må højst være 100 ml højere end maksimal eksspiration (FVC) eller FIVC − FVC må højst udgøre 5 % af FVC. Software skal kunne vise FIVC – FVC.

En acceptabel manøvre kræver at alle kriterier er opfyldt.   

En anvendelig manøvre kræver at punkt 1 til 3A opfyldt.

Dernæst vurderes repeterbarhed:

Forskellen imellem den største FVC og den næststørste FVC skal være <150 mL, og forskellen imellem den største FEV1 og næststørste FEV1 <150 mL. 

Er værdierne ikke anvendelige og repeterbare, forsætter man (max. 8 forsøg). Herefter gradueres kvaliteten i.h.t. ATS/ERS – se Tabel 1. 

Moderne software kan vise om krav til EV, FET er opfyldt og klassificere i.h.t. ATS. Dette kræver, at man kontrollerer, at software bruger retningslinjer fra Graham et al, 2019 [3, 7]. Gradueringen skal udføres separat for FEV1og FVC.

 

De hyppigste fejl, problemer og spørgsmål:

• Tøven før eksspirationen
• Submaximal inspiration/eksspiration og utæthed ved mundstykket, som ikke er placeret mellem tænder, men holdes imod tænder (der truttes)
• Lukket glottis
• Manglende kalibrering (eller verificering) af spi-rometer.
• Valg af forkert reference materiale, særligt hos børn, og udeladelse af måling af statur. Angiv al-der (decimal-år) og statur (cm) med 1 decimal. Mål statur korrekt: Hoved i ”Frankfurtplanet”.
• Brug engangsmundstykker, envejsventil eller filter. 

3. PEAK EKSPIRATORISK FLOW (PEF)

Maksimal inspiration fra FRC til TLC

1. Patienten sætter mundstykket imellem tænderne og lukker læberne om det. En evt. protese skal beholdes i munden.
2. Halsen holdes strakt. En bøjet hals kan ændre de mekaniske forhold i luftvejene og derved nedsæt-te PEF. Apparatet skal holdes således, at viser-udslag ikke kompromitteres.
3. Eksspiration skal udføres uden tøven [3, 8].

Der er påvist reduktion i peakflow, hvis der holdes en pause ≥ 2s ved TLC, før eksspirationen påbegyndes [8]. Et sekunds eksspiration er tilstrækkelig til måling af PEF [9].

Der pustes så hårdt som muligt lige fra starten.

Der bør foretages mindst 3 korrekt udførte målinger. Når personen udfører målinger på egen hånd, er det vigtigt, at han/hun er korrekt instrueret. Regelmæssig kontrol af personens PEF-teknik vigtig del af undersøgelsen.

95% af utrænede personer kan reproducere PEF med en forskel på ±40 L min-1 eller derunder [9].

4. DIFFUSIONSKAPACITETS MÅLING (DLCO)

Lungediffusionskapaciteten for CO (og evt. samtidig for NO): DLco (og DLNO [10]) måles med gasfortyndingsmetoder, hvor princippet er, at en inert gas fx metan eller helium benyttes til bestemmelse af fortyndingsvolumen (VA) og CO (og NO) til måling af diffusionen fra luft til blod. Metoden har gennemgået betydelig standardisering og automatisering og kan udføres på kort tid. Man udfører mindst 2 acceptable test, som skal være repeterbare (forskel ≤ 0.70 mmol·min−1·kPa−1) [4].

Fejlkilder: 

• Øget hjerte minutvolumen (hvile før test)
• Manglende hæmoglobin korrektion
• Manglende hæmoglobin korrektion
• Ilttilskud (øget FiO2)
• Maksimalt 5 manøvrer, da gentagne målinger øger COHb med op til 3,5%
• Anvendt lattergas (N2O) inden måling af DLco kan give forkerte værdier, afhængig af den an-vendte analysator [11].   

Kvaliteten af DLco -manøvre gradueres fra A til F (Tabel 2), dette er dog ikke valideret endnu, men efter ’best practice’ [2].

Rapporten bør angive teknisk kvalitet af undersøgelsen i.h.t. ERS/ATS[12]. Se Video 2 [13] for demonstration af diffusionsmanøvre.

Tabel 2 Kvalitetsgraduering af DLco -manøvrer

*Grad A inkluderer også: Inspiratorisk Vitalkapacitet/  højeste Vitalkapacitet (VI/VC) ≥ 85 %, hvis VA ikke afviger mere end 200 mL eller 5 % fra en anden acceptabel måling. 

5. LUNGEVOLUMINA: TOTAL LUNGEKAPACITET (TLC), RESIDUAL VOLUMEN (RV), FUNKTIONEL RESIDUALKAPACITET (FRC) OG VITALKAPACITET (VC)

Standardmålemetoden er kropspletysmografi (bodybox). Alternativt kan gasfortynding  eller CT-scanning benyttes [14]. Bodybox målingerne tager mindre end 10 minutter og kun klaustrofobi og manglende evne hos patienten til manøvrerne er relativ kontraindikation. I bodyboxen benævnes FRC undertiden som ITGV (intrathorakalt gasvolumen) eller FRCPLET 

Kvalitetskrav:

• Mindst tre acceptable målinger skal udføres.
• Repeterbarhed for ITGV: maksimal 5% forskel mellem forsøg.
• Gennemsnit af tre målinger anvendes for ITGV.
• De to højeste VC skal afvige ≤ 150 ml. [2]

Rapportens angivelse af teknisk kvalitet af undersøgelsen er af afgørende betydning for klinikerens vurdering.

Apparatur bør serviceres mindst årligt med sporbar diffusion- og bodybox volumenkalibrering. Daglig kalibreringer og ugentlig biologisk kontrol. Se Video 3 [15] for demonstration af bodybox.

6. TOLKNING

Tolkning af lungefysiologiske undersøgelser kræver en balanceret tilgang mellem simplificering og fysiologisk præcision. Dette dilemma illustreres tydeligt i diagnostikken af KOL. Den faste grænseværdi for FEV1/FVC <0,7 som diagnostisk kriterie for KOL (GOLD 2025 [16]) er problematisk af flere årsager:

FEV1/FVC-ratio er aldersafhængig, hvilket betyder at brug af en fast grænse på 0,7 kan medføre fejldiagnosticering, hvis ikke der alderskorrigeres [17].

Z-score tager højde for biologisk variation i forhold til alder, køn, højde og undertiden etnicitet. En Z-score på -1,65 definerer nedre normalgrænse (NNG) og svarer til 5-percentilen (Tabel 3) [5]. 

Z-score erstatter procent af forventet til vurdering af graden af nedsættelse (Tabel 3) og som primær tolkningsmetode for alle parametre f.eks. ratioen FEV1/FVC for om der er obstruktivitet, FEV1 for graden af obstruktiv nedsættelse, TLC for om der er restriktion og for graden af restriktion, den mest nedsatte af FEV1 og TLC for blandet type og den mest ned-satte af FEV1 og FVC for uspecifik nedsættelse.

Tabel 3 Sværhedsgrad baseret på Z-score og de tidligere anvendte procent-intervaller af forventet værdi.

Tolkningsalgoritme:

1. Vurder undersøgelsens kvalitet (A-F):

• A-C: Kan anvendes til klinisk beslutning
• D: Kan anvendes med forbehold
• E-F: Bør ikke anvendes til klinisk beslutning

1. Vurder FEV1/FVC ratio:

• Nedsat: Z-score ≤−1,65 (obstruktiv)
• Normal: Z-score >−1,65 (til +1,65) (ikke obstruktiv)
• Øget: Z-score >1,65
• Er FEV1/FVC nær NNG bør der måles TLC og DLco

1. Ved nedsat FEV1/FVC (obstruktiv):

• Vurder bronkodilatator respons
• Mål TLC og RV ved mistanke om hyperinflation, eller for at afsløre en blandet defekt (dvs. også nedsat TLC)
• Mål DLco ved mistanke om emfysem

1. Ved normal FEV1/FVC*:

• Hvis FEV1 og/eller FVC er nedsatte (z-score ≤-1,65), er der ”restriktivt mønster” og mål TLC:
• Er TLC normal (uspecifik nedsættelse)
• Er TLC nedsat (restriktion)

Særlige forhold:

• Dysanaptisk lungevækst: Normal FEV1 med reduceret FEV1/FVC-ratio kræver yderligere udredning Er TLC nedsat (restriktion)
• Restriktivt mønster: Kræver altid TLC-måling for verifikation af restriktion eller påvisning af uspecifik nedsættelse
• Blandet ventilatorisk defekt: hvis både nedsat FEV1/FVC og TLC

Seriemålinger:

• Sammenlig altid med patientens tidligere målinger
• Vurder progression over tid
• Inddrag kliniske symptomer i vurderingen

Ved tvivl eller værdier nær NNG bør der henvises til DLco og TLC-måling og/eller gentagelse af undersø-gelsen og konference med specialist.

7. INDIKATIONER

1.7.1 Symptomer

Dyspnø i hvile og under let anstrengelse

Piben og hvæsen ved vejrtrækning

Hoste og/eller abnormt opspyt 

Thorakale smerter, der ikke kan forklares med anden sygdom

1.7.2 Lungesygdomme og sygdomme i luftveje. Diagnostik, monitorering, klassifikation af sværhedsgrad og prognosticering:

Astma

KOL

Neoplasmer

Muskelsvind

Bronchiolitis obliterans

Interstitielle sygdomme, f.eks. sarkoidose og lungefi-brose

Erhvervsbetingede lungesygdomme, f.eks. astma, asbestose og allergisk alveolitis

Medikamentielt inducerede lungesygdomme, f.eks. ved brug af nitrofurantoin og bleomycin, amiodaron 

Bronkiektasi

Ciliedyskinesi

Intrapulmonal blødning

Intra- og/eller ekstrathorakale fikserede eller variable stenoser

1.7.3 Sygdomme med lungemanifestationer:

Tobaksafhængighed, aktivt tobaksmisbrug

Infektionssygdomme f.eks. HIV og aspergillose

Autoimmune sygdomme, f.eks. leddegigt og Sjøgrens sygdom

Immundefekt, f.eks. IgA-mangel

Cystisk fibrose

Alfa1-antitrypsin mangel

Senfølger fra COVID-19

1.7.4 Legale indikationer:

Forsikring

Erhvervsbetinget sygdom

Antidoping

Helbredsattester der indgår i certifikater (dykning, flyvning mm)

1.7.5 Forebyggelse og behandling:

Præoperativ risikovurdering

Forebyggelse og behandling ved dykning

Forebyggelse og behandling ved flyvning

Vejledning ved valg af inhalationsapparat

Vejledning ved valg af ventilationsstrategi ved ventila-torisk insufficiens

Vejledning ved rehabilitering

Vejledning ved lungetransplantation og lungevolumen-reduktion

8. KONTRAINDIKATIONER FOR FORCERET EKSPIRATION

Størstedelen af kontraindikationerne for lungefunkti-onstestning er relative. De afhænger af en afvejning af risikoen for eventuelle komplikationer med det klini-ske behov for resultatet.

1.8.1 Kardiovaskulære tilstande:

• Akut myokardieinfarkt indenfor 1 uge
• Signifikant supraventrikulær/ventrikulær arytmi
• Systemisk hypotension eller svær hypertension
• Abdominalt aorta aneurisme over 6 cm

1.8.2 Nylig kirurgiske indgreb:

• Hjerneoperation indenfor 4 uger
• Øjenoperation indenfor 1 uge
• Sinusoperation eller mellemøreoperation indenfor 1 uge
• Thoraxoperation inden for 4 uger
• Abdominaloperation indenfor 4 uger

1.8.3 Andre tilstande:

• Pneumothorax
• Nylig hjernerystelse med vedvarende symptomer
• Ønsker of forlængelse af graviditet

1.8.4 Infektionskontrol:

• • Aktiv eller mistænkt overførbar luftvejsinfektion eller systemisk infektion, herunder tuberkulose
  • Fysiske tilstande, der disponerer for overførsel af infektion, såsom hæmoptyse

• Betydelige sekreter eller orale læsioner eller orale blødninger

 

9. REFERENCEMATERIALE:

Aktuelt  benyttes de nyere reference materialer Løkke et al [18] eller GLI [19] til spirometri, og Munkholm et al [10] eller GLI [20] til DLco, og GLI [21] til statiske volumina (TLC). ECSC reference materialet [22] kan også fortsat benyttes – indtil DALFUMAT reference materialet foreligger (forventes tilgængeligt primo 2026), når der udføres spirometri, diffusions- og bodybox målinger samtidigt. 

10. BRONKODILATATORRESPONS (REVERSIBILITET)

Betegnelsen ’bronkodilatatorrespons’ eller ‘stero-idrespons’ anbefales fremfor ‘reversibilitets-test’, da disse termer præcist angiver, hvad der testes med. Termen ‘reversibel’ kan fejlagtigt tolkes som krav om fuld reversibilitet, selvom en proces kan være delvist reversibel [3, 23].

1.10.1 Indikation (diagnostik):

Nedsat FEV1/FVC-ratio, nedsat FEV1 eller FVC, VC og PEF og/eller øget RV: 

• Uklart respons på tidligere bronkodilatatorrespons

• Diagnostik af astma

• Diagnostik, klassifikation og reklassifikation af KOL

• Bestemme den maksimalt opnåelige FEV1 og FVC

En bronkodilatatorrespons kan ikke bruges til at vurdere, om en patient med KOL har gavn af bronkodilatator behandling

Husk pause med faste inhalations bronkodilatatorer [3].

Testen har relativ lav reproducerbarhed og bør ved tvivl gentages.

En stigning i FEV1 og/eller FVC >10 % af forventet er statistisk signifikant bronkodilatatorrespons [2, 5, 24, 25]. 

Dosis af bronkodilatator skal være tilstrækkelig til at sikre maksimal bronkodilatation (f.eks. inh. Spray salbutamol 0,4 mg givet som 4 enkeltdoser af 0,1 mg via spacer og måling af respons efter 15-30 min).

11. SIMPLIFICEREDE ALGORITMER, SOM REPRÆSENTERER TYPISKE MØNSTRE FOR LUNGEFUKTIONSAFVIGELSE OG SYGDOMME

Alle læger, der behandler patienter med respiratoriske lidelser bør være helt fortrolige Alle læger, der behandler patienter med respiratoriske lidelser bør være helt fortrolige med klassifikation af de ventilatoriske lidelser og funktionsnedsættelser. Har man spirometri til rådighed kan man tolke efter algoritmen for spirometrivurdering af ventilationsforstyrrelser (Figur 2). Mere avanceret tolkning kan foretages med den udvidede tolkningsalgoritme (Figur 3). KOL og astma er de hyppigste obstruktive lidelser. KOL ses både med og uden emfysem, som viser sig ved varierende grader af nedsat diffusionskapacitet og/eller øget TLC. Ved mistanke om betydende lungeemfysem, bør patienten udredes med High Resolu-tion CT (HRCT) for at vurdere graden og fordelingen, samt anden lungekomorbiditet. Restriktivt nedsat ventilationskapacitet defineres som nedsat TLC.

Vurder altid kurverne, kvalitetsparametrene og gradueringerne (hvis undersøgelsen er udført af personale uden spirometricertifikat). Kontroller for fejl samt supplerende oplysninger i kurverne, herunder tegn på intra- eller ekstrathorakal obstruktion. Det udførende personale bør desuden kommentere på kvaliteten af de udførte manøvrer og eventuelle udfordringer under undersøgelsen.

Algoritmerne kan benyttes i klinikken forudsat, at alle værdier nær grænsen mellem normal og unormal tolkes forsigtigt, fordi nogle patienter repræsenterer typiske mønstre og andre atypiske mønstre af afvigelser.

Beslutningen om, hvor langt en algoritme skal følges, er klinisk og afhænger af hvilke spørgsmål, der søges afklaret og af den kliniske information, der allerede er til rådighed. Algoritmerne er ikke egnet til afklaring af ekstratorakale obstruktioner. 

Når resultaterne af lungefunktionsundersøgelserne falder nær grænsen mellem normal og unormal kræves en kompetence i tolkningen svarende til speciallægeuddannelsen i lungemedicin og/eller klinisk fysiologi og nuklearmedicin. Ved manglende kompetence henvises til specialafdeling. En liste over hyppige brugte forkortelser inden for lungefysiologiske undersøgelser kan ses i Tabel 4.

12. REFERENCER:

1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38.
2. Bhakta NR, McGowan A, Ramsey KA et al. European Respiratory Society/American Thoracic Society technical statement: standardisation of the measurement of lung volumes, 2023 update. Eur Respir J. 2023;62. doi: 10.1183/13993003.01519-2022.
3. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2019 Oct 15;200. doi:10.1164/rccm.201908-1590ST. 
4. Graham BL, Brusasco V, Burgos F et al. 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J. 2017;49. doi: 10.1183/13993003.00016-2016.
5. Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR et al. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal. 2022;60:2101499. doi: 10.1183/13993003.01499-2021.
6. 4011 J. Demonstration af Spirometri på Rigshospitalet. YouTube2023 [updated 2023-03-15]; https://youtu.be/z6Kd2dRSEzw]. Available from: https://youtu.be/z6Kd2dRSEzw.
7. Dansk lungefunktionsstandard. 2023 (https://lungemedicin.dk/wp-content/uploads/2023/03/DLS-Samlet-160323.pdf).
8. Kano S, Burton DL, Lanteri CJ et al. Determination of peak expiratory flow. Eur Respir J. 1993;6:1347-52.
9. Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I et al. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1997;24:2S-8S.
10. Munkholm M, Marott JL, Bjerre-Kristensen L et al. Reference equations for pulmonary diffusing capacity of carbon monoxide and nitric oxide in adult Caucasians. European Respiratory Journal. 2018;52. doi: 10.1183/13993003.00677-2015.
11. Phillips C, Simmul R, Smith A et al. The effect of nitrous oxide on the measurement of single-breath transfer factor. European Respiratory Journal. 1997-01-01;10. doi: 10.1183/09031936.97.10010200.
12. Culver BH, Graham BL, Coates AL et al. Recommendations for a Standardized Pulmonary Function Report. An Official American Thoracic Society Technical Statement. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2017;196:1463-72. doi: 10.1164/rccm.201710-1981ST.
13. 4011 J. Demonstration af Diffusion på Rigshospitalet. YouTube2023 [updated 2023-03-13]; Available from: https://youtu.be/m2bHZJDdRjo
14. Olsen HJB, Mortensen J. Comparison of lung volumes measured with computed tomography and whole-body plethysmography – a systematic review. Eur Clin Respir J. 2024;11:2381898. doi: 10.1080/20018525.2024.2381898.
15. 4011 J. Demonstration af Bodyboks på Rigshospitalet. YouTube2023 [updated 2023-03-13]; Available from: https://youtu.be/_HyB8PvS9Hw
16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2025 report. 2025 [cited 2025 25-02-2025]; Available from: https://goldcopd.org/2025-gold-report/.
17. Stanojevic S, Quanjer P, Miller MR et al. The Global Lung Function Initiative: dispelling some myths of lung function test interpretation. Breathe. 2013;9:462-74. doi: 10.1183/20734735.012113.
18. Løkke A, Marott JL, Mortensen J et al. New Danish reference values for spirometry. Clin Respir J. 2013;7:153-67. doi: 10.1111/j.1752-699X.2012.00297.x.
19. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012;40:1324-43. doi: 10.1183/09031936.00080312.
20. Stanojevic S, Graham BL, Cooper BG et al. Official ERS technical standards: Global Lung Function Initiative reference values for the carbon monoxide transfer factor for Caucasians. Eur Respir J. 2017;50. doi: 10.1183/13993003.00010-2017.
21. Hall GL, Filipow N, Ruppel G et al. Official ERS technical standard: Global Lung Function Initiative reference values for static lung volumes in individuals of European ancestry. Eur Respir J. 2021;57. doi: 10.1183/13993003.00289-2020.
22. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE et al. Lung volumes and forced ventilatory flows 1993 update. Eur Respir J. 1993;6 suppl16:5-40.
23. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update 2024). Global Initiative for Asthma (GINA); 2024 [cited 2025 26-02-2025]; Available from: https://ginasthma.org/2024-report/.
24. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B et al. Worldwide patterns of bronchodilator responsiveness: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study. Thorax. 2012;67:718-26.
25. Quanjer PH, Ruppel GL, Langhammer A et al. Bronchodilator Response in FVC Is Larger and More Relevant Than in FEV1 in Severe Airflow Obstruction. Chest. 2017;151:1088-98. doi: 10.1016/j.chest.2016.12.017.