Forkortelser:
| HFNC: High-flow nasal cannula. LTOT: Long-term oxygen treatment. PaO2: Arteriel O2-partialtryk [kPa] PaCO2: Arteriel CO2-partialtryk [kPa]. PEEP: Positive end-expiratory pressure [cmH2O]. FiO2: Inspiratorisk O2-fraktion [%]. SpO2: Perifer O2-saturation [%]. TV: Tidal volumen [L] |
1.1 High flow, baggrund
Nasal High-flow (HFNC) leverer opvarmet (31-37 grader) og fugtet luft ved konstante høje flow (15-60 L/min). Ilt kan tilsættes på samme måde som hjemme-iltbehandling (LTOT), og ved høje flow opnås meget stabil FiO2. HFNC leveres via et ikke-lukket system med næsebrille (OptiflowTM) i 3 forskellige størrelser.
Maskiner til hjemmebehandling med HFNC accelererer luften op via en indbygget turbine. Herved opnås det ønskede flow uden behov for ekstern høj-flow lufttilførsel. Ved flow <50L/min og FiO2 <60% tolereres støjgener generelt både nat og dag [1]. Temperaturen justeres via varmeelement i apparatet og i den fraførende slange. Selv ved flow op til 60L/min opnås optimal temperatur i den leverede luft, samtidig med, at varmen i den fraførende slange hindrer kondens-dannelsen. Systemet kan dog være sårbart for kold luft mod slager og deraf dannelse af kondensvand i slangerne. Fugtning foregår via en indbygget vaporizer i maskinen. Optimalt sørges for luftfugtighed på 44mg H2O/L svarende til 100% relativ fugtighed.
1.1.1 Fysiologisk effekt af HFNC:
HFNC nedsætter patientens dead space [2, 3, 4], og bedrer det end-ekspiratoriske volumen og -tryk [5, 6], hvilket medfører øget alveolær rekruttering [7, 8]. Derudover reduceres det respiratorisk arbejde [9].
Selv ved flow op til 60L/min kan luften holde fugtighed svarende til 100% relativ fugtighed. Fugtigheden falder, hvis flow er lavere end svarende til patientens tidal-volumen (TV), da patienten ved kollateral respiration inhalerer mere ikke-fugtet luft fra omgivelserne (side-flow) og desuden hvis temperaturen reduceres.
Optimal fugt og temperatur fremmer mucociliær clearance [10], og selv mindre fald i fugtighed har stor betydning for clearance og komfort.
1.2 Hjemmebehandling med high flow
Hjemmebehandling med Nasal High flow (HFNC) er et behandlingstilbud til patienter med persisterende hypoxisk svigt. Behandlingsindikationerne ses i figur 1. Hos KOL-patienter er der vist reduktion i antallet af exacerbationer [11] hos frequent exacerbators, reduktion i antallet af indlæggelser [12]. Der er vist forbedret livskvalitet [11], forbedret søvnkvalitet [13]. Behandlingen har vist sig samfundsøkonomisk fordelagtig [14]. Hos patienter med ILS er evidensen mere sparsom. Hos ILS-patienter med behov for enten ambulatory oxygen therapy eller Long term oxygen therapy (LTOT) er der set divergerende resultater på
livskvalitet [15, 16], men et pilotstudie indikerer forbedret gangdistance og kortere restitutionstid [17, 16]. Der er set nedsat tid til første exacerbation hos bronkiektasi-patienter med hyppige exacerbationer [18].
Med muligt flow op til 60L/min sikres vel-oxygeneret og varm-fugtet luft.
1.3 Fremgangsmåde
Som udgangspunkt tilstræbes en ambulant opstart. En undtagelse herfra er hos patienter, hvor det skønnes formålstjenesteligt at fortsætte HFNC-behandling i efterforløbet af en akut exacerbation. I begge tilfælde kræver behandlingsstart tid til indstilling og tilvænning.
1.3.1 Ordination:
Behandlingen læge-ordineres. Bør dokumenteres i journalen med Flow[L/min]/FiO2[%]/Ilt-flow[L/min].
Tilstræbt behandling: Minimum 6 timer – gerne om natten.
Ilt-behandling i pauser ordineres separat i henhold til instruks for hjemme-ilt-behandling.
1.3.2 Næsebrille:
Vælg OptiFlowTM– næsebrille (S, M, L) i.fh.t. patientens komfort. Gerne stor lumen for at hindre jet-strømme til næsekaviteten og for at mindske støjgener. Er næsekatederet for stort kan imidlertid det imidlertid afklemmes intra-nasalt og kompromittere effekten. Næsekatederet skal placeres, så det hviler under næsen og ikke på næsemuslingerne (se billede 1).
1.3.3 Temperatur:
37 grader tilstræbes, medmindre det vurderes at det i udtalt grad vil påvirke patientens adhærence til behandling. Dette kræver evt. tilvænning over kortere eller længere tid. Aftal optrapnings-regime med patienten. Start evt. med temperatur 31-34 og lavere luftfugtighed.
1.3.4 Flow:
Optimalt flow er underbelyst i nuværende studier. Der fleste studier – inklusiv alle langtids-studier – har typisk behandlet patienterne med flow 20-40L/min [11, 19, 20, 21].
Optitrering fra 15-20L/min til tolerabelt flow (15-30 (35) L/min). Undgå høje flow til hjemme-behandling, da det mindsker adhærens til behandling.
1.3.5 Ilt:
Ilt titreres op efter ønskede flow er opnået til ordineret acceptabel saturation. Behandlingsmålene er de samme som for LTOT: SaO2 90-92% ved KOL-patienter sv.t. PaO2 8-9 uden samtidig pH-fald. Evt. >92% til patienter med interstitiel lungelidelse eller KOL med tegn til højresidig hjerteinsuffiens, pulmonal hypertension eller høj hæmatokrit.
1.3.5.1 FiO2:
Iltfraktionen titreres i.f.t. PaO2 som ved LTOT. Ved flow omkring 30L/min matcher flow typisk de fleste patienters TV, herved minimeres kollateral respiration fra omgivelserne (sideflow). Ved disse flow matcher den leverede FiO2 således reelt den inhalerede FiO2.
FiO2 er afhængig af både ilt-tilførsel og Flow:
FiO2-beregning: (ilt-flow * 100%)+((total-Flow – ilt-flow) * 21%)/Flow = FiO2 [%].
1.3.6 Rengøring:
Patient/pårørende/plejepersonale instrueres i daglige rengøringsprogram, i.f.t. foreskrifter fra fabrikanten. Iltbrille skiftes x1 pr måned. Filter og fugterkammer skiftes hver 2. måned af ilt-leverandøren.
1.4 Opfølgning
Med baggrund i praktisk erfaring anbefales telefonisk kontakt efter en uges behandling i hjemmet. Herefter planlægges personificeret opfølgning til behandlingen fungerer stabilt. Gerne ved ilt/KOL-sygeplejerske. Herpå anbefales kontroller af flow, næsekateder-placering og -størrelse samt ilttilskud foretaget sammen med vanlige iltkontroller.
1.5. Effekt af High Flow på persisterende hyperkapni
Viden om effekten af HFNC hos patenter med hyperkapni er stigende. Hos patienter med samtidig hypoxi og hyperkapni sås en stabilisering i hyperkapni-graden, signifikant forskellig fra kontrolgruppen [13]. Desuden er der set signifikant fald i PaCO2 over kort tid hos KOL-patienter, rekonvalescent efter KOL-exacerbation med persisterende forhøjet CO2 trods stabil pH>7,41, uden samtidig obstruktiv søvn apnø [21]. Et langtidsstudie hos KOL-patienter med let/moderat hyperkapni (PaCO2 >6,0 kPA og pH >7,35) og minimum 1 måneds LTOT viste signifikant reduktion i antal moderate/svære KOL-exacerbationer [19]. Studierne indikerer at HFNC kan overvejes som alternativ behandling til hjemme-NIV, såfremt denne behandling ikke tolereres af patienten, se figur 1.
1.6 Kontra-indikationer
Fraset dårlig adhærence er der ingen absolutte kontraindikationer for NIV. Rygning og betydelig passiv rygning en relativ kontraindikation i.f.t. HFNC, da apparatets filtre forurenes af sodpartikler fra rygning.
Hvis indikationerne for hjemme-NIV er opfyldt (se instruks for hjemmeNIV) og patienterne tolererer denne behandling, bør dette foretrækkes, men palliative patienter med svær hypoxi kan behandles med begge devices. Samtidig LTOT er ikke en absolut indikation hos patienter med svære bronkiektasier.
| Indikation |
| Hypoxiske KOL-patienter med recidiverende exacerbationer (≥2 pr. år) og kronisk hyperkapniske patienter, der ikke tolererer NIV-behandling.
Patienter, der i forbindelse med akut exacerbation, ikke kan udtrappes af High-flow. Kan overvejes: ILS-patienter med hypoxisk svigt. Svære bronkiektasi-patienter, som trods optimal behandling har recidiverende infektioner. Persisterende hyperkapniske patienter, som ikke tolererer hjemme-NIV. |
| Foreslåede indstillinger |
| Flow: 20-40 L/min.
FiO2: SpO2-baseret KOL-patienter: SpO2: 90-92% sv.t. PaO2 8-9 kPa uden pH-fald. ILD-patienter eller KOL med tegn til pulmonal hypertension eller sekundær forhøjet hæmatokrit: SpO2: >92%. Temperatur: 37oC |
Figur 1: Behandlingsindikation for hjemmebehandling med High Flow Nasal Cannula
Billede 1: Placering af OptiflowTM-næsekateder.