Søvnapnø

BAGGRUND

Respirationsforstyrrelser associeret med søvn omfatter;

• DG47.3 Søvnapnø
• DG47.32 Obstruktiv søvnapnø syndrom
• DG47.31 Central søvnapnø
• DE66.2 Ekstrem fedme med hypoventilation (OHS)

For en komplet liste over søvnrelaterede respirationssygdomme og relaterede behandlingskoder henvises til SKS browseren(1).

ORDLISTE

OSA: Obstruktiv søvnapnø

OSAS: Obstruktiv søvnapnø syndrom

CPAP: Continuous positive airway pressure

EPAP: Expiratory positive airway pressure

PS: Pressure support = trykstøtte

NIV: Noninvasiv ventilation

CRM: Cardio respiratorisk monitorering

PSG: Polysomnografi

PG: Polygrafi

RDI: Respiratory disturbance index

RERA: Respiratory effort related arousal

HI: Hypopnø index

AI: Apnø index

AHI: Apnø hypopnø index

ODI: Oxygen desaturations index

CAI: Central apnø index

CSA: Central sleep apnea

CSR: Cheyne Stokes Respiration

FLI: Flowlimitation (angives i %)

UARS: Upper airway resistance syndrome

POSA: Positionel OSA

RLS: Restless legs syndrome

PLMS/D: Periodic leg movement syndrome/disorder

ESS: Epworth Sleep Score Scale

pSAT: Perifer saturation

MAD: Mandibular Advancement  Device (tandskinne)

SPT: Sleep Position Trainer

LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction

SDB: Sleep Disordered Breathing

FOREKOMST

Ca. 40 % af mænd og 30 % af kvinder snorker.

Den eksakte prævalens af OSAS er ukendt, men den angives til 4 % hos mænd og 2 % hos kvinder. Prævalensen stiger med alderen og med overvægt.

Antallet af udiagnosticerede patienter med obstruktiv søvnapnø er stort(2).

OSAS er associeret til hjertekarsygdom, er socialt og erhvervsmæssigt invaliderende, og har væsentlig samfundsmæssig betydning, både i relation til trafikrisiko, mistede arbejdsdage og livskvalitet.

SCREENING FOR OSA

Ved mistænkt obstruktiv søvnapnø kan STOP/Bang-kriterierne(3) vejlede:

• Kraftig snorken: Ja/nej
• Træthed i dagtiden: Ja/nej

• Har nogen observeret apnøer under søvn: Ja/nej
• Hypertension: ja/nej
• BMI > 35: Ja/nej
• Alder > 50år: Ja/nej
• Halsomfang > 40cm: ja/nej
• Mand: ja/nej

Lav risiko for OSA: Ja: 0-2

Intermediær risiko for OSA: Ja: 3-4

Høj risiko for OSA: Ja: 5-8

ÆTIOLOGI

OSA er karakteriseret ved gentagen obstruktion af de øvre luftveje under søvn i form af apnøer og hypopnøer.

OSA er en multifaktoriel lidelse, hvor især pladsforholdende i de øvre luftveje spiller en væsentlig rolle.

Der er ingen støttende strukturer i de øvre luftveje, og deres stabilitet beror udelukkende på anatomiske og non-anatomiske variable.

Især overvægt (ca. 50 % af patienter med BMI > 35kg/m² har OSA), men også rygning, alkohol og sedativa forværrer OSA.

DEFINITION (4):

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er defineret ved gentagne obstruktioner af de øvre luftveje under søvn. Har patienten som følge heraf forstyrret søvnkvalitet og ledsagende dagstræthed, kaldes det obstruktivt søvnapnøsyndrom (OSAS).

Central søvnapnø opstår som følge af manglende ventilatoriske impulser fra hjernestammen og er hyppigt koblet til hjertesvigt, neurologiske lidelser eller medicin.

Diagnosen stilles ved enten CRM (ambulant) eller PSG (natlig indlæggelse) der demonstrerer AHI/RDI > 5/time.

AHI < 5/time:      Ingen søvnapnø

AHI 5-14/time:   Mild søvnapnø

AHI 15-29/time: Moderat søvnapnø

AHI > 30/time:   Svær søvnapnø

Apnø: Respirationsstop (flow < 10 %) > 10 sek.

Der findes flere klassifikationer for hypopnøer. Fælles for dem er varigheden på ³ 10 sek.

Hypopnø: Flowreduktion ≥ 30 %, > 10sek. og ledsagende desaturation ≥ 3 % eller ledsagende arousal (arousal kan kun vurderes ved PSG)

Obstruktiv apnø: flow < 10 %, >10sek. MED fortsatte respirationsbevægelser i thorax- og abdomenbælter.

CSA: flow < 10 %, >10sek. UDEN respirationsbevægelser i thorax- og abdomenbælter.

Cheyne Stokes respiration, CSR, er en subgruppe af CSA. En vejtrækningsforstyrrelse med skiftevis hyperventilation og hypoventilation. Minimum 3 på hinanden følgende centrale apnøer adskilt af crescendo-decrescendo ændringer i vejrtrækningsamplitude med en cykluslængde på minimum 40 sek. (vanligvis 60-90 sek.)

Der skal være minimum 5 centrale apnøer med ledsagende crescendo-decrescendo flowmønster pr. time målt over minimum 2 timer.

Ligner ofte perler på snor.

SYMPTOMER:

• Snorken
• Observerede apnøer (af partner)
• Dagstræthed
• Døsen/søvnanfald ved siddende aktivitet
• Koncentrations/hukommelsesbevær
• Ofte ikke udhvilet om morgenen
• Vågner med kvælningsfornemmelse/gisp/snork
• Nykturi – ofte x flere
• Urolig søvn, nattesved
• Dårlig søvnkvalitet
• RLS, PLM
• Morgenhovedpine, tung i hovedet
• Mundtørhed om natten og morgenen
• Refluks

Graden af dagstræthed vurderes ud fra  pdfESS (se vedhæftet (329 KB) ).

UDREDNING

CRM/PG:

Ambulant udredning – udelukkende for søvnapnø.

CRM måler natten igennem oronasalt flow, aktivitet, patientens position, snorken, abdominale og thorakale bevægelser, puls, hjerterytme, ilt-saturation og ofte ben-bevægelser.

Ved lavt AHI (AHI < 5) med fortsat mistanke til søvnapnø eller mistanke til underliggende søvnlidelse, kan henvises til PSG under indlæggelse.

Foruden data som ved CRM, supplerer PSG med EEG (søvnfaser mm.) samt elektrode på kæbe og ben (PLMS/D mm.)

PSG foretages ofte i neurofysologisk regi, men kan også udføres på respirationscentre.

Ved CRM er følgende vigtigt at bemærke:

• Kvaliteten af undersøgelsen
• Antal timer for undersøgelsen
• AHI, herunder AI, HI, CAI
• ODI
• Antal minutter med ilt-SAT under 90 %
• FLI
• Evt. paradoks vejrtrækning

OBJEKTIV UNDERSØGELSE:

I forbindelse med forundersøgelsen inden opstart af behandling, skal udføres objektiv undersøgelse især med henblik på komorbiditeter.

Der kan suppleres med nedenstående paraklinik, hvis det skønnes relevant og det ikke allerede ligger fra henvisende instans.

• Blodtryk og puls (alle)
• Vægt og højde (alle)
• Lungefunktion (alle)
• EKG
• Venøse blodprøver (elektrolytter, HbA1c, levertal, Hgb, TSH, D-vitamin)
• Røntgen af thorax
• Arteriel blodgas ved mistænkt hypoventilation.
• Ekkokardiografi ved mistænkt hjertesygdom

BEHANDLINGSINDIKATION

Indikation for behandling er moderat til svær søvnapnøsyndrom, hvor den primære behandling er CPAP.

Der foreligger sparsom evidens for behandling af mild OSA, men enkelte studier har vist effekt på patientens subjektive træthed og på livskvaliteten(5).

Ved mild søvnapnø og svær dagstræthed og symptomer på obstruktiv søvnapnø, kan CPAP forsøges, ofte i 3 mdr.

En del patienter med moderat-svær søvnapnø har ingen subjektive symptomer på OSAS. Det tilrådes at forsøge CPAP behandling i ca. 3 mdr. Mærker patienten ingen effekt ophøres oftest med CPAP. Mellem ½ – 2/3 af patienter med DM2 har OSA mens en mindre del har OSAS. For begge grupper gælder at en gavnlig effekt af CPAP ikke er entydig.

BEHANDLINGER

Målet med behandlingen er;

• Stabil oxygenering og ventilation
• Eliminere søvnfragmentering
• Øge vågenheden i dagtiden

Der findes flere former for behandling af obstruktiv søvnapnø.

Gold standard er auto-CPAP, men der findes endvidere MAD-skinner og positionstrænere samt kirurgiske tilbud, som dog falder udenfor denne instruks spændvidde.

CPAP behandling:

Auto-CPAP-behandling stenter luftvejene ved konstant positivt overtryk og giver frie lufteveje, så patienten kan trække vejret uforstyrret under søvn.

Opstart af CPAP-behandling:

Patienten skal, gerne ved læge, informeres om diagnosen, behandlingen samt forventet udbytte heraf.  Herefter kan patienten ved sygeplejerske få udleveret CPAP-apparat samt maske med god tid til instruktion i apparatet og masketilpasning. Udlevering af CPAP kan foregå individuelt eller i grupper.

Indstilling af auto-CPAP:

De fleste maskiner kan arbejde med tryk ml. 4 til 20 cm H₂O.

Hvorvidt man benytter standardindstillinger eller ej er op til det enkelte behandlingssted.

En udgangs- auto-CPAP indstilling kunne være:

EPAP, min 4cm H₂O

EPAP, max 16-20 cm H₂O

Den enkelte patients behov for ”stentning” af luftvejene afhænger af mange faktorer, men ovenstående er som udgangspunkt fornuftigt at starte med.

Ved meget svær OSA eller ved svær adipositas, kan man evt. lægge ud med EPAP, min. på 6cm H2O, men patienterne skal også have mulighed for at vænne sig til behandlingen, hvilket kan blive vanskeligt, hvis starttrykkene sættes alt for højt initialt. Omvendt kan nogle patienter med stort behov for ”stentning” af luftvejene også opleve ubehag ved for lave starttryk.

Ved udtørring af slimhinder og bivirkninger fra næse kan tilkobles fugter til maskinen. Nogle maskiner har fugter indbygget fra start, andre kræver fugter koblet til efterfølgende.

Ved udtalt paradoks vejrtrækning (eks. pga. stort abdominalt omfang) eller nedsat lungefunktion (uden svær hypoventilation), findes CPAP-maskiner med  indbygget mulighed for PS. Her ved kan man støtte vejrtrækningen en smule og hjælpe patienten med ventilationen. Auto-CPAP med PS er IKKE en NIV, idet der ikke er backup frekvens for vejrtrækningen indbygget i maskinen.

Som udgangspunkt ved paradoks vejrtrækning eller svær lungesygdom uden svær hyperkapni (paCO₂ < 6,5kPa) kan startes ud med PS på 4cm H₂O.

Adapto Servo Ventilation:

Til patienter med CS i overvejende grad, patienter med kompleks søvnapnø og patienter med medikamentelt udløst centrale apnøer, hvor søvnkvaliteten og trætheden formodes at være udløst heraf, kan behandles med ASV.

ASV ligner for så vidt NIV. Der er mulighed for at indstille enten fast EPAP eller EPAP, min og EPAP, max samt PS, min og PS, max. Algoritmen for hvorledes maskinen arbejder er ikke umiddelbart kendt, men den benytter nogle fixpunkter fra patientens egen vejrtrækning, som den så ”fylder” ud med, når der er centrale apnøer og behov for hjælp til ventilationen.  Maskinen er desuden designet til at udligne den ”crescendo-descrescendo”-ventilation som patienter med klassisk CS har – primært pga. varierende PS.

Standard(start-)indstillinger for ASV-behandling:

Fast EPAP: 5-6cm H₂O, men afhænger af behovet for stentning af luftvejene ved en evt. kombineret obstruktiv søvnapnø.

EPAP, min 4 cm H₂O

EPAP, max 15 H₂O

PS, min 3cm H₂O

PS, max 10-15 cm H₂O

Behandling med ASV er flere steder centraliseret til respirationscentre.

MASKER:

Masketilpasning er noget af det vigtigste, for at opnå god komfort og adhærence til behandlingen.

Der kan benyttes enten næsemaske eller fullface-maske og der er utallige masker på markedet.

Der er mulighed for udlevering af en hagerem, hvis patienten under søvn ”taber hagen” og derved åbner munden.

LÆKAGE:

Lækage skal så vidt muligt undgås.

Det kan genere patienten og evt. sengepartner, da lækage larmer og kan forstyrre.

Skæg er en hyppig kilde til lækage og bør trimmes tæt, hvis det ikke fjernes helt.

For meget lækage kan endvidere forstyrre behandlingen, så data kan blive utroværdige.

Grænserne for lækage afhænger af de forskellige apparater.

KONTRAINDIKATIONER:

Auto-CPAP: Patienten skal selv kunne tage masken af ved behov. Hvis patienten ikke selv mestrer at fjerne masken ved evt. aspiration, skal henvises til et respirationscenter, der kan vurdere behovet for evt. hjemmehold og observation.

Svær klaustrofobi

ASV: LVEF < 45 % (6)

BIVIRKNINGER:

Irritation af slimhinder (Rhinitis, nasalstenose, conjunctivitis og lign.):

Næseolie

Saliva Gel

Øjendråber

Obs! at det ikke er maskelækage der udtørrer øjnene.

Fugter

Trykgener fra maske, sårdannelse, allergiske reaktioner:

Aflastende puder af gel, stof, skift af maske, ren hud.

Evt. dermatologisk/allergologisk udredning

Aerophagi/refluks

Ofte selvlimiterende

Eleveret hovedgærde

Øge EPAP, min. 1-2cm H₂O

Reducere EPAP, max.

Sove med hagen nedad (aflukker naturligt passage til øsophagus).

Hovedpine, smerter i bihuler/mellemøre:

Fugter

Nasal steroid

MAD-skinner:

Behandling med MAD-skinner er ikke fuldt dækket af det offentlige, men især hos mild til moderat OSA kan behandlingen være relevant og der er vist effekt på især snorken og AHI (ved mild OSA).

Patienter, som ønsker MAD-skinne, retter på nuværende tidspunkt selv henvendelse til tandlæge og betaler også selv. Man kan evt. tilbyde kontrol-CRM efter tandskinnen er udformet mhp. status.

Enkelte patienter kan henvises til kæbekirurgisk afd. mhp. MAD-skinne på det offentliges regning. Det kan  være patienter med så svær OSA, at der er behov for kombination af MAD-skinne og CPAP for at få AHI i niveau. En anden indikation kan være svære bivirkninger til CPAP, hos en patient med i øvrigt høj compliance.

Kirurgisk behandling:

Kirurgisk behandling varetages af otologisk afdeling.

Mange patienter er allerede forud for CRM set ved otolog. Er der mistanke om kirurgisk behov bør patienten henvises til otolog.

Generelt er der sjældent behov for operation og de tidligere operationer med fjernelse af uvula og ganebuer reducerede snorken, men fjernede ikke søvnapnøen.

SPT-Positionstræner:

En positionstræner er et alternativ til den klassiske ”at sy en tennisbold ind i ryggen på nattrøjen for at forhindre rygleje”.

Det er et bælte, der spændes fast om thorax med en indbygget vibrator i en lomme over sternum

Initialt er der en indkøringsperiode på et par dage, hvor den blot måler mængden af rygleje. Dernæst begynder den at vibrere når pt. lægger sig i rygleje. Den vibrerer i tiltagende grad indtil patienten skifter position til andet end rygleje.

Positionstrænere er endnu ikke med i de regionale udbud, men enkelte afdelinger har mulighed for at udlevere den på forsøgsbasis. Hvis patienterne ønsker positionstræner er det vanligvis egenbetaling.

Indikationen for SPT-positionstræner er positionel OSAS, dvs. kun apnøer i rygleje.

• Subjektivt generende symptomer på søvnapnø
• Mild til moderat OSA
• Rygleje søvn mellem (10)-20 % til 90 % af natten
• Supint AHI > 20
• Non-supint AHI < 10
• Klar dokumentation af effekt ved både kontrol-CRM samt ESS.

Ofte kontrolleres patienten efter 3-4 mdrs. behandling med aflæsning af ”%søvn” i rygleje og subjektiv effekt. Dernæst kontrol med 1-1½ års interval. Kontrol CRM efter 3-12 mdr.

Evt. vurdering ved ØNH-læge.

KØREKORT OG OSA:

Der henvises til Sundhedsstyrelsen;

https://stps.dk/da/udgivelser/2017/vejledning-om-helbredskrav-til-koerekort/~/media/9BE267FAC6AE4BE3ABB93FAA6E7C2347.ashx

Kørselsforbud er ALTID en lægelig vurdering. Der skal udstedes midlertidigt kørselsforbud, hvis man vurderer, at patienten er for træt til at kunne færdes sikkert i trafikken.

Som hjælp i vurderingen skal ESS benyttes. Ved ESS > 15 er der excessiv dagstræthed og udstedelse af kørselsforbud skal overvejes kraftigt.

ALLE patienter skal endvidere informeres om at køre efter færdselsloven, især paragraf § 54 stk. 2.

https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=185819.

Iht. Sundhedsstyrelsen kan patientens midlertidige kørselsforbud ophæves, når patienten er velbehandlet for sin søvnapnø med compliance > 70 % og AHI < 15/time(<10/time ved erhvervskørsel) igennem minimum 4 uger.

Politiet forespørger ofte hvorvidt patienten opfylder kravene til kørekort i forhold til OSA. Det skal anføres i svaret om patienten før behandling led af dagssøvnighed og/eller søvnanfald og havde AHI < 15/time. Hvis ikke er patienten ikke omfattet af kontrolkrav.

Hvis patienten mistænkes for ikke at opretholde kørselsforbuddet og ikke demonstrerer god compliance, kan der være behov for kontakt til embedslægen.

Øvrig behandling

KRAM-faktorerne:

Patienterne skal informeres om KRAM-faktorerne kost, rygning, alkohol og motion. Henvisning af overvægtige til diætist er optimalt.

Overvej om den svært adipøse patient skal henvises til vurdering i forhold til bariatrisk kirurgi.

FORSLAG TIL BEHANDLINGSALGORITME

AHI >15, ESS > 9 og / eller aldrig udhvilet og / eller udtalt dagsøvnighed ( og/eller ”falder i søvn ved bilkørsel som fører”) : CPAP behandling og kørselsforbud


AHI > 15, ESS  < 10 og/ eller aldrig udhvilet og / eller udtalt dagsøvnighed : CPAP behandling

AHI > 15, ESS CPAP i 3 mdr

AHI < 15, ESS > 14 og/ eller aldrig udhvilet og eller udtalt dagsøvnighed: CPAP i 3 mdr

AHI < 15, ESS Ingen behandling

AHI < 15, ESS : Ingen behandling

KONTROL

Der anbefales en opfølgende kontrol efter opstart af CPAP. Den første kontrol bør ligge efter 1-3mdr.

Kontroller foregår oftest hos sygeplejerske og konference med læge ved behov.

Ved kontrollerne skal der især lægges vægt på;

• Compliance (%)
• AHI
• Leak
• ESS
• Bivirkninger

Hvis patienterne er velbehandlede med god kontrol over behandlingen kan de overgå til kontrol med 1-2 års intervaller. Med fremmøde, via indsending af SD-kort eller via telemedicinsk modul (som flere apparater efterhånden tilbyder)

Vanligvis har patienterne behov for ny maske, slange, filtre mm. ca. 1 gang pr. år.

Behandlingen kan justeres efter behov.

Ved dårlig compliance er det vigtigt at finde årsagen og sætte patienten til opfølgende kontrol. Knap halvdelen af patienter der sættes i behandling med CPAP stopper behandlingen i løbet af det første år.

OSA HOS KOL-PATIENTER

Kombination af OSA og KOL forværrer synergistisk den respiratoriske funktion og kaldes overlapsyndrom.

Patienter med overlapsyndrom har sværere oxygendesaturationer under søvn samt værre hypoksæmi og hyperkapni i dagtiden.  De har dårligere søvnkvalitet, kortere søvntid og højere ESS sammenlignet med OSA eller KOL isoleret.

Ubehandlet OSA hos KOL-patienter er associeret med øget antal eksacerbationer, indlæggelser og mortalitet.

Ved at behandle OSA reduceres denne risiko og patienterne får bedre livskvalitet samt nedsat mortalitet(7).

OBESITY HYPOVENTILANTION SYNDROME (8):

Fedme er en stor belastning på det respiratoriske system og påvirker lungevolumina, funktionen af respirationsmusklerne, vejrtrækningsarbejdet samt den ventilatoriske kontrol. Til trods for dette, formår flertallet af svært adipøse patienter rent faktisk at opretholde normal CO₂, hvorimod kun enkelte udvikler kronisk hyperkapni. Det er altså ikke alle svært overvægtige patienter, som udvikler OHS.

OHS er et selvstændig syndrom, som skal adskilles fra adipositas med normal CO₂ og fra Obstruktiv Søvnapnø (OSA), omend mange af symptomerne er overlappende.

Syndromet er en kompleks interaktion mellem søvnforstyrrelse, nedsat respiratorisk drive og fedmerelateret hypoventilation og har betydelig morbiditet og mortalitet

Pt. med OHS – i modsætning til adipøse pt. uden hyperkapni, har hyppigere oplevelse af dyspnø og symptomer på hjertesvigt.

90 % af pt. med OHS, har som søvnforstyrrelse simpel OSA. De resterende 10 % har isoleret hypoventilation eller en kombination.

OHS defineres ud fra 4 kriterier (Alle opfyldt):

1. 1. BMI ≥ 30kg/m²
2. 2. Kronisk alveolær hypoventilation (paCO₂ > 6 kPa – i dagtiden)
3. 3. Hypoksæmi (paO₂ < 9,3kPa) uden ilt
4. 4. SDB

OHS er en udelukkelsesdiagnose, dvs. patienterne må ikke have anden åbenlys årsag til hypoventilation end adipositas.

Ved mistanke om OHS bør foretages en natlig måling af CO₂ mhp. natlig hypoventilation med enten transcutan CO₂ eller end-expiratory CO₂. Nogle patienter med OHS kan behandles med auto-CPAP. Hvis patienten trods CPAP fortsat har paCO₂ i dagtiden > 6kPa eller der fortsat er symptomer på natlig hyperkapni (morgenhovedpine, røde øjne, træthed mm.) skal patientens henvises til PSG på et respirationscenter med henblik på natlig NIV.

REFERENCER

(1) www.medinfo.dk/sks/brows.php

(2) Løvschall C et. al. Medicinsk teknologivurdering af obstruktiv søvnapnø. Aarhus: CFK · Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, 2013.

(3) Jesper Bille et. al. Translation and validation of

the Stop-Bang Questionnaire for obstructive sleep apnoea into Danish. Dan Med J. 2015; 62(12): A5158

(4) Richard B. Berry et al. Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events Journal of Clinical Sleep Medicine 2012;8:597-619

(5) Susmita Chowdhuri et. al. An Official American Thoracic Society Research Statement: Impact of Mild Obstructive Sleep Apnea in Adults. Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 9, ppe37-e54, May 1, 2016

(6) Aurora RN et. al. Updated adaptive servo-ventilation recommendations for the 2012 AASM guideline: “The Treatment of Central Sleep Apnea Syndromes in Adults: Practice Parameters with an Evidence-Based Literature Review and Meta-Analyses”. J Clin Sleep Med 2016;12(5):757–761.

(7) Stanchina et. al. Impact of CPAP use and age on mortality in patients with combined COPD and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. J Clin Sleep Med 2013;9(8):767-772. 

(8) Babak Mokhlesi MD MSc. Obesity Hypoventilation Syndrome: A State-of-the-Art Review, Respiratory Care 2010; vol 55 No 10

Den 26. maj 2021   /   Andre, Retningslinjer