Søvnapnø

1.1 INTRODUKTION

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er en hyppigt forekommende sygdom karakteriseret ved gentagne hele eller delvise obstruktioner af de øvre luftveje under søvn.

OSA kan være både socialt og erhvervsmæssigt invaliderende og har stor samfundsøkonomisk betydning. Tilstanden øger risikoen for trafikulykker, reducerer livskvaliteten og er forbundet med øget morbiditet og mortalitet.

1.2 DEFINITION og FOREKOMST

OSA er karakteriseret ved gentagne pauser i vejrtrækningen under søvn, forårsaget af obstruktioner i de øvre luftveje. Dette resulterer i periodisk hypoksæmi og afbrudt søvn. Når tilstanden ledsages af markant dagtræthed, betegnes det som obstruktivt søvnapnøsyndrom (OSAS).

Den eksakte prævalens af OSA er ukendt, men estimeres til 5-10 % af den voksne befolkning i Europa. Prævalensop til 20-30 % er beskrevet i visse populationer. (1) Prævalensen stiger med alderen og med overvægt.

Antallet af udiagnosticerede patienter med obstruktiv søvnapnø er stort (2).

1.3 ÆTIOLOGI og PATOFYSIOLOGI

OSA er en multifaktoriel lidelse der skyldes en kombination af anatomiske faktorer, neuromuskulære faktorer, genetiske faktorer og livsstilsfaktorer.

Central søvnapnø opstår på grund af dysregulering i det centrale respirationscenter, hvilket fører til apnøer uden luftvejsobstruktion.

 Søvnapnø er en heterogen lidelse, hvor patienter kan have samme symptombillede, men med forskellig underliggende årsag (endotyper). Ved at kende de enkelte endotyper opnås en dybere forståelse af patofysiologien.

1.3.1 Øget sammenklappelighed af svælget

Pharyngeal critical closing pressure (pCrit) er det tryk, ved hvilket de øvre luftveje kollapser under søvn. Jo lavere pCrit, desto mere stabile er luftvejene. Normalt er dette tryk negativt. Hos patienter med søvnapnø er pCrit forhøjet, hvilket medfører luftvejskollaps, selv når der er et positivt tryk i svælget.

1.3.1 Ventilatorisk instabilitet

Loop gain refererer til vejrtrækningens stabiliseringsmekanisme, som reagerer på ændringer i ilt- og kuldioxidniveauer. Ved høj loop gain overreagerer systemet, hvilket fører til ustabil vejrtrækning og forværring af søvnapnø. Ved lav loop gain opretholdes en stabil regulering af vejrtrækningen.

1.3.3 Nedsat aktivitet af pharynxmuskulaturen

Upper airway recruitment refererer til balancen mellem muskelstabilitet i svælget og pCrit under søvn. Ved dårlig upper airway recruitment er muskeltonus utilstrækkelig til at forhindre luftvejsobstruktion.

1.3.4 Arousal threshold (AT)

AT er tærsklen for opvågning fra søvn. En lav AT er ofte forbundet med insomni. Kombineret med dårlig muskelaktivering i de øvre luftveje kan lav AT føre til opvågning, før luftvejsobstruktionen er løst, hvilket kan give en følelse af kvælning. En høj AT resulterer i “tung søvn”, hvor patienten forbliver sovende, selv ved tilstedeværelse af obstruktioner og dybe desaturationer.

Ofte har patienter med søvnapnø flere endotyper samtidigt hvilket bidrager til at forklare, hvorfor patienter med søvnapnø kan reagere forskelligt på behandling.

 

Figur 1. Øverst: Normal vejrtrækning under søvn. Nederst: Obstrueret luftvej under søvn

1.4 SYMPTOMER OG KLINISKE FUND

• Snorken
• Observerede apnøer
• Dagstræthed
• Døsen/søvnanfald ved siddende aktivitet
• Koncentrations/hukommelsesbesvær
• Træt om morgenen
• Vågner med kvælningsfornemmel- se/gisp/snork
• Nykturi – ofte x flere
• Urolig søvn, nattesved
• Dårlig søvnkvalitet
• Morgenhovedpine, tung i hovedet
• Mundtørhed om natten og morgenen
• Refluks

 

1.5 UDREDNING

 1.5.1 Screeningsværktøj:

Ved mistænkt obstruktiv søvnapnø kan STOP-Bang- kriterierne (3) bruges til risikostratificering:

 

Symptom
Kraftig snorken	Ja / Nej
Træthed i dagstiden	Ja / Nej
Observerede apnøer under søvn	Ja / Nej
Hypertension	Ja / Nej
BMI > 35	Ja / Nej
Alder > 50 år	Ja / Nej
Halsomfang > 40cm	Ja / Nej
Mand	Ja / Nej
Antal ”Ja”

Risiko for OSA vurderet ud fra samlet antal ”JA”:

• Lav risiko: 0-2
• Intermediær risiko: 3-4
• Høj risiko: 5-8

Epworth Sleepiness Scale (4)(ESS) er et spørgeskema med 8 spørgsmål om risikoen for at falde i søvn i dagligdags situationer. En høj score (> 11) indikerer unormal træthed.

Epworth-Sleepiness-Scale-Spoergeskema-DK-version-Akut-svaer-astma.pdf (lungemedicin.dk)

Der er ingen sammenhæng mellem sværhedsgrad af OSA og ESS.

1.5.2 Komorbiditeter associeret med OSA

OSA anses som en selvstændig risikofaktor ift. all-cause mortalitet og morbiditet.

Adipositas er den hyppigste risikofaktor for OSA. 70 % af OSA patienter er overvægtige. Overvægt påvirker de øvre luftveje både mekanisk og neurofysiologisk. Fedtvæv omkring luftvejene reducerer lumen og øger sammenklappeligheden, mens fedt omkring thorax og abdomen mindsker brystvæggens compliance og lungevolumen, hvilket fører til større natlig hypoksæmi og forhøjet pCrit.

Svær overvægt øger risikoen for at udvikle Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS), som har markant dårligere prognose end isoleret OSA (OHS – DLS | Dansk Lungemedicinsk Selskab).

Hjertekarsygdomme, som hypertension og atrieflimren, er stærkt forbundet med OSA. Denne sammenhæng skyldes intermitterende hypoksæmi og dårlig søvnkvalitet, som øger sympatikusaktiviteten, inflammation og endothel-dysfunktion. Velbehandlede patienter med svær OSA har reduceret risiko for kardiovaskulær mortalitet sammenlignet med ubehandlede. Ubehandlede OSA-patienter har 30 % højere risiko for AKS og pludselig død, hvor mere end 50 % af dødsfaldene sker mellem kl. 22 og 06 (5).

Der er en høj forekomst af udiagnosticeret OSA blandt patienter med apopleksi (6), især iskæmisk apopleksi, med en incidens på op til 65 %. Endothelskade forårsaget af hypoksæmi menes at være en del af patogenesen.

Kombinationen af OSA og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), kendt som OSA-KOL-overlapsyndrom (7), forværrer den respiratoriske funktion. Patienter udvikler dybere desaturationer under søvn, værre hypoksæmi og hyperkapni, samt dårligere søvnkvalitet, kortere søvntid og mere træthed sammenlignet med OSA eller KOL alene. Ubehandlet OSA hos KOL-patienter er forbundet med flere eksacerbationer, hyppigere indlæggelser og øget mortalitet.

Der er dokumenteret lineær sammenhæng mellem sværhedsgraden af OSA og graden af insulinresistens hvilket øger risikoen for udvikling af diabetes.

1.5.3 Objektiv undersøgelse

I forbindelse med forundersøgelsen og inden opstart af behandling, skal udføres objektiv undersøgelse især med henblik på komorbiditeter.

Overvej om patienten bør vurderes ved ØNH-læge, hvis der er tonsilhypertrofi eller nasalstenose.

Der kan suppleres med nedenstående paraklinik, hvis det skønnes relevant

• Blodtryk og puls
• Vægt og højde
• Lungefunktion
• EKG
• Venøse blodprøver (elektrolytter, HbA1c, le- vertal, Hgb, TSH, D-vitamin)
• Røntgen af thorax
• Venøs HCO₃/BE eller arteriel blodgas ved mistænkt hypoventilation.
• Ekkokardiografi ved mistænkt hjertesygdom

1.5.4 Diagnostik

Diagnosen stilles ved enten cardio respiratorisk monitorering (CRM), perifer arteriel tonometri (PAT) eller polysomnografi (PSG).

Det er vigtigt at kvaliteten af diagnostikken er god og natten for undersøgelsen er repræsentativ. Ved tvivl om diagnosen eller for kort observationstid (< 4 timer) bør diagnostikken gentages.

Nedenstående definitioner vedr. diagnostisk ifølge American Association of Sleep Medicine (8)

Apnø: Respirationsstop (flow < 10 %) > 10 sek.

Figur 2. Obstruktiv apnø: MED fortsatte respirationsbevægelser i thorax- og abdomenbælter efterfulgt af recovery breath.

Figur 3. Hypopnø: Flowreduktion ≥ 30 %, > 10sek. og ledsagende desaturation ≥ 3 % eller ledsagende arousal (arousal kan kun vurderes ved PSG).

 

Figur 4: Central apnø: UDEN respirationsbevægelser i thorax- og abdomenbælter og uden recovery breath.

Oxygen Desaturations Index (ODI): Antal gange pr. time hvor ilten i blodet falder mindst 3 procentpoint fra baseline.

Flowlimitation (FLI): Delvis obstruktion af de øvre luftveje, som reducerer luftflowet, men uden at opfylde kriterierne til hypopnø eller apnø.

AHI: Apnø hyponø index.

 

AHI	Grad
<5/time	Ingen søvnapnø
5-14/time	Mild søvnapnø
15-29/time	Moderat søvnapnø
>30/time	Svær søvnapnø

1.5.4.1 CRM

CRM (figur 5) måler natten igennem oronasalt flow, aktivitet, patientens position, snorken, abdominale og thorakale bevægelser, puls, hjerterytme, saturation.

Figur 5. Patient med CRM-udstyr monteret

1.5.4.2 Perifer arterial tonometri (PAT):

Diagnostisk udstyr med kun tre kontaktpunkter (håndled, finger og bryst) der registrerer kropsbevægelse, snorken, kropsposition, thorax-bevægelser, hjerterytme, iltmætning og PAT-signal. PAT-signalet måler det pulsatile blodvolumen i fingeren og ændringer i denne som følge af vejrtrækningsforstyrrelser. PAT leverer et proxymål for AHI, genereret af ovenstående data og ikke et flowkateter som ved CRM.

 

1.5.4.3 Polysomnografi (PSG)

Ved lavt AHI (AHI < 5) med fortsat mistanke til søvnapnø eller mistanke til anden søvnlidelse (eks. narkolepsi), kan henvises til PSG.

Foruden data som ved CRM, supplerer PSG med EEG (søvnfaser mm.) samt elektrode på kæbe og ben.

 

1.6 BEHANDLING

1.6.1 Behandlingsindikation:

Indikation for behandling er moderat til svær OSA. Der foreligger sparsom evidens for behandling af mild OSA, men enkelte studier (9) har vist effekt på subjektiv træthed og livskvalitet. Ved mild søvnapnø, svær dagstræthed og symptomer på obstruktiv søvnapnø, kan behandling derfor overvejes.

 1.6.2 Behandlingsmål:

• Stabil oxygenering og ventilation
• Eliminere søvnfragmentering
• Øge vågenheden i dagtiden
• Nedsætte morbiditet og mortalitet

 1.6.3 Behandling:

Der findes flere typer af behandling af OSA.

Standard behandling for OSA er auto-justerende positiv airway pressure (Auto-PAP). I daglig tale benyttes fortsat det gamle begreb CPAP (continuous positive airway pressure).

 1.6.3.1 CPAP

Der findes flere typer af behandling af OSA.

Standard behandling for OSA er auto-justerende positiv airway pressure (Auto-PAP). I daglig tale benyttes fortsat det gamle begreb CPAP (continuous positive airway pressure).

En del patienter med moderat-svær søvnapnø har ingen subjektive symptomer på OSA, men qua ovenstående risikoreduktion, er der hos disse patienter også indikation for behandling.

1.6.3.2 Mandibular Advancement Device (MAD):

Tandskinnebehandling der trækker underkæben frem hvilket medfører bedre plads i svælget under søvn. MAD er anbefalet af Behandlingsrådet som ligeværdig behandling til CPAP. I skrivende stund afventes dog forløbsbeskrivelse.

1.6.3.3 Positionsbehandling:

Et behandlingsalternativ til patienter som overvejende har søvnapnø i rygleje. Den klassiske positionsbehandling består af en bold der syes i natskjorten mellem skulderbladene og derved forhindrer rygleje – der findes dog et utal af muligheder.

1.6.3.4 Kirurgisk tilbud:

Foregår i ØNH-regi og er ofte forud gået af Drug Induced Sleep Endoscopy (DISE), hvor patienten i en let propofol-sedation får foretaget direkte laryngoskopi. Her kan det præcise sted for obstruktion visualiseres, så et evt. operativt tilbud kvalificeres bedst muligt.

 1.6.3.5 Nervus hypoglossus stimulering:

Et tilbud (pilotprojekt) på Rigshospitalet til en meget selekteret gruppe af patienter, hvor CPAP-behandling ikke fungerer. En elektrisk stimulering af genioglossusmuskulaturen (som en pacemaker) udløser protrusion af tungen ved inspiration og forhindrer kollaps af svælget.

 1.6.4 Start af behandling

Patienten informeres om diagnosen, de tilgængelige behandlingsmuligheder og det forventede udbytte af disse. I samarbejde med patienten (ved fælles beslutningstagning) besluttes hvilken behandling der vil være mest hensigtsmæssig.

1.6.4.1 Indstilling af CPAP:

De fleste maskiner kan levere tryk mellem 4 og 20 cm H₂O. Hvorvidt der benyttes standardindstillinger eller ej er op til det enkelte behandlingssted. Den enkelte patients trykbehov afhænger af mange faktorer. Ved meget svær OSA, svær adipositas eller lufthunger, kan minimums trykket øges.

Ved udtalt paradoks vejrtrækning (eks. pga. stort abdominalt omfang) eller nedsat lungefunktion (uden svær hypoventilation), findes CPAP-maskiner med trykstøtte (pressure support) – benævnes bilevel-PAP. Herved kan vejrtrækningen understøttes en smule. Bilevel-PAP med pressure support er ikke non invasiv ventilation (NIV), idet der ikke er backup frekvens.

 1.6.4.2 Masker:

Masketilpasning er noget af det vigtigste, for at opnå god komfort og adhærence til behandlingen. Der kan benyttes enten næsemaske eller fullfacemaske, og der er utallige forskellige varianter på markedet.

Der er mulighed for udlevering af en hagerem, hvis patienten under søvn ”taber hagen” og derved åbner munden.

1.6.4.3 Lækage:

Lækage skal så vidt muligt undgås, da det kan kompromittere behandlingen. Skæg er en hyppig kilde til lækage og bør trimmes tæt, hvis det ikke fjernes helt. Grænserne for lækage afhænger af de forskellige apparater.

1.6.4.4 Håndtering af bivirkninger til CPAP:

Irritation af slimhinder (rhinitis, nasalstenose, conjunctivitis og lign.):

• Næseolie
• Saliva gel
• Øjendråber (obs. maskelækage)
• Fugter

Trykgener fra maske, sårdannelse, allergiske reaktioner:

• Aflastende puder af gel, stof, skift af maske, ren hud.
• dermatologisk/allergologisk udredning

Aerophagi/refluks (ofte selvlimitterende)

• Eleveret hovedgærde
• Reducere maximumstrykket
• Øge EPAP, min. 1-2 cm H2O
• Sove med hagen nedad (aflukker naturligt passage til øsophagus.

Hovedpine, smerter i bihuler/mellemøre:

• Fugter
• Nasalsteroid

1.6.4.5 Supplerende behandling:

KRAM: Kost, rygning, alkohol og motion. Henvisning af overvægtige til diætist eller vægtreducerende medicin via egen læge.

 

Ved BMI >35kg/m² kan overvejes henvisning til bariatrisk kirurgi.

1.6.4.6 Kørekort og OSA:

Der henvises til Styrelsen for patientsikkerhed: https://stps.dk/sundhedsfaglig/koerekort-og-helbredskrav

Kørselsforbud er ALTID en lægelig vurdering. Der skal udstedes midlertidigt kørselsforbud, hvis man vurderer, at patienten er for træt til at kunne færdes sikkert i trafikken.

Som hjælp i vurderingen kan ESS benyttes. Ved ESS > 15 er der excessiv dagstræthed og udstedelse af kørselsforbud skal overvejes kraftigt. ALLE patienter skal endvidere informeres om at køre efter færdselsloven, især paragraf § 54 stk. 2.

I “Vejledning om helbredskrav til kørekort” står:

Ved mistanke om moderat eller svært obstruktivt søvnapnøsyndrom med udtalt dagtræthed bør der gives et kørselsforbud, indtil diagnosen er blevet bekræftet eller afkræftet, eventuel behandling er iværksat, og tilstanden er bedret så meget, at kørsel vurderes at kunne foregå på betryggende måde. Ved kørekortsfornyelse anmoder færdselsstyrelsen om oplysninger om hvorvidt patienten opfylder kravene til kørekort i forhold til OSA. Bilister som har søvnapnø, men ubehandlet ikke lider af udtalt dag-træthed, kan få udstedet og fornyet kørekort til alle kategorier uden særlige vilkår.

Hvis patienten mistænkes for ikke at opretholde kørselsforbuddet kan der i sjældne tilfælde være behov for kontakt til STPS.

1.7 KONTROL AF BEHANDLING

Der anbefales kontrol efter start af behandling, f.eks. efter 3 mdr. Kontroller foregår vanligt hos sygeplejerske.

Der lægges vægt på:

• Adhærence (%)
• AHI
• Lækage
• ESS
• Bivirkninger

Såfremt patienterne er velbehandlede, kan de overgå til telemedicinsk kontrol eller selv tage kontakt til afdelingen ved behov.

Patienter vil have behov for regelmæssig udskiftning af udstyr i form af maske, slange, filtre ca.1 gang om året.

Det er vigtigt at identificere evt. årsag til nedsat adhærence til behandlingen.

Knap halvdelen af de patienter der sættes i behandling med CPAP stopper i løbet af det første år, hvorfor fælles beslutningstagning i forbindelse med start af behandling er essentiel. Ved behandlingssvigt skal der overvejes alternative behandlinger.

1.7.1 Centrale apnøer:

Der findes flere forskellige årsager til centrale apnøer.

Treatment emergent central sleep apnea (TECSA) (tidligere kaldet kompleks søvnapnø): Defineres ved udvikling af persisterede centrale apnøer efter opstart af CPAP behandling for OSA.

Cheyne Stokes Respiration (CSR): Cyklisk vejrtrækning med crescendo og decrescendo flow. Ligner ofte ”perler på snor” adskilt af en central apnø. CSR ses ofte hos patienter med hjertesvigt.

Medikamentel udløst central søvnapnø, som opstår på baggrund af lægemidler der påvirker centralnervesystemet og vejrtrækningen. Hyppigst opioider og beroligende medicin.

Patienter med betydende antal centrale apnøer vil ofte have gavn af adaptiv servo ventilation (ASV). Ikke alle søvnklinikker tilbyder ASV, hvorfor patienterne skal henvises til eks. Respirationscenter.

Adaptive Servo-Ventilation (ASV) er en behandling, der tilpasser lufttrykket dynamisk baseret på patientens vejrtrækningsmønstre. ASV er effektiv til behandling af centrale apnøer og CSR, da den justerer trykket for at opretholde en stabil vejrtrækning.

ASV er kontraindiceret hos patienter med hjertesvigt med LVEF < 45 %. (10)

 

1.8 REFERENCER

1. Benjafielt, Adam V., Ayas, Najib T og Eastwood, Peter R. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnea: a literature-based analysis. The Lancet Respiratory Medicine. 2019, s. 687-698.
2. Senaratna, Chamara V. , Perret, Jennifer L og Lodge, Caroline J. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematisc review,. Sleep Medicine Reviews. 2017, s. 70-81.
3. Bille, Jesper, Bille-Hasselstrøm, Charlotte og Petersen, Claus G. Translation and validation of the STOP-Bang Questionnaire for obstructive sllep apnoea in Danish. Danish Medical Journal. 2015, Årg. 12, 62.
4. Patel, Suhani, Kon, Samantha S.C. og Nolan, Claire N. The epworth sleepiness scale: Minimum clinically important difference in obstructive sleep apnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 7, 2018.
5. Gami, Apoor S, Howard, Daniel E. og Olson, Eric J. Day–Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea. New England Journal of Medicine. 12, 2005.
6. Johnson, Karin G. og Johnson, Douglas C. Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients: A meta-analysis. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2010.
7. Stanchina, Michael L. , Welicky, Lauren M. og Donat, Walter. Impact of CPAP use and age on mortality in patients with combined COPD and obstructive sleep apnea: The overlap syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2013.
8. Berry, Richard B., Budhiraja, Rohit og Gottlieb, Daniel J. Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Update of the 2007. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2012.
9. Chowdhuri, Susmita, Quan, Stuart F. og Almeida, Fernanda. An official american thoracic society research statement: Impact of mild obstructive sleep apnea in adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 193, 2016, Årg. 9.
10. Woehrle, Holger, Cowie, Martin R. and Eulenburg, Christine. Adaptive servo ventilation for central sleep apnoea in heart failure: SERVE-HF on-treatment analysis. he European respiratory journal. 50, 2017, Vol. 2.