1.1. MÅLGRUPPER
Denne vejledning omhandler udredning af voksne med kronisk åndenød af ukendt årsag, defineret som åndenød af mere end 4 ugers varighed.
1.2. EVIDENS BAG ANBEFALINGERNE
Anbefalingerne i denne instruks afspejler ekspertmeninger.
1.3. BAGGRUND
Kronisk åndenød er et hyppigt fænomen, kan være forårsaget af en eller flere samtidig tilstedeværende sygdomme/tilstande, og kræver ofte en multidisciplinær tilgang.
De hyppigste årsager til kronisk åndenød er:1–7
- Astma
- Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)
- Interstitiel lungesygdom (ILS)
- Kardiel dysfunktion
- Overvægt/manglende kondition
Andre, sjældnere diagnoser der kan være årsagen til kronisk åndenød er opsummeret i tabellen i appendiks 1.
Vores instruks skal danne grundlag for en systematisk udredning af patienter med kronisk åndenød, idet systematisk udredning øger sandsynligheden for diagnostisk afklaring betragteligt.3
1.4. ANBEFALINGER
Vores anbefalinger er opsummeret i flowdiagrammet i appendiks 2.
1.4.1 Klinisk evaluering
En grundig anamnese og klinisk evaluering kan levere eller indsnævre diagnosen i ca. to tredjedele af patienter med kronisk åndenød og er derfor central.1-2
- Start med en grundig anamnese med fokus på:
- Tidsmæssigt mønster (dag og
sæson) og faktorer der bedrer og provokerer symptomerne.
- Sværhedsgraden af dyspnø (MRC):
| 1 | Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget |
| 2 | Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig meget eller går op ad en lille bakke |
| 3 | Jeg går langsommere end andre på min egen alder og jeg er nødt til at stoppe op for at få vejret, når jeg går frem og tilbage |
| 4 | Jeg stopper op for at få vejret efter ca. 100 meter eller efter få minutters gang på stedet |
| 5 | Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på eller af |
- Associerede symptomer som bleg hud/slimhinder (anæmi), hoste, sputum, pibende/hvæsende vejrtrækning, nasale symptomer som post-nasal drip, smerter i thorax, perifere ødemer, halsbrand, symptomer fra bevægeapparatet som Raynaud fænomen, tommestikfingre (clubbing), led- og muskelsmerter, m.m.
- Rygehistorik og eksposition til andre gasser, støv og lægemidler.
- Tidligere sygdomme.
- Familiær historik.
- Lav en komplet klinisk undersøgelse med gennemgang af samtlige organsystemer.
1.4.2 Initiale undersøgelser
- De initiale undersøgelser skal rette sig mod den, ud fra anamnese og klinik, mest sandsynlige diagnose.
- Hvis man ud fra anamnese og klinik ikke kan indsnævre mulighederne, anbefaler vi følgende initiale undersøgelser:5-6
| Undersøgelse | Rationale |
| Anæmiprøver | Anæmi kan være årsagen til dyspnø |
| Glukose, kreatinin, karbamid, elektrolytter, fosfat, calcium | For at afsløre metaboliske årsager til takypnø |
| Thyroidea-stimulerende hormon (TSH) | Hyper- eller hypothyroidisme som årsag til dyspnø |
| pro-BNP (Brain Natriuretic Peptide) | Screening for hjertesvigt, om end prøven ikke er specifik |
| Spirometri med reversibilitetsundersøgelse og in- og ekspiratorisk flow-volumen-kurve | For at afsløre øvre eller nedre (evt. reversibel) luftvejsobstruktion og sandsynliggøre restriktiv lungesygdom; vi henviser til DLS instruks ”Lungefysiologiske undersøgelser” mht. fortolkning |
| Pulsoksimetri, gerne med gangtest (f.eks. 6-minutters gangtest eller Shuttlewalk-test). | For at afsløre om der foreligger hypoksi i hvile og/eller ved anstrengelse og for at objektivisere dyspnø |
| Røntgen thorax i to planer | For at afsløre strukturelle patologier |
| Elektrokardiogram (EKG) | For at afsløre arytmier, iskæmi og kardiel belastning |
1.4.3 Opfølgende undersøgelser
- Hvis ikke man kommer en diagnose nærmere med de initiale undersøgelser skal der, afhængig af den mest sandsynlige diagnose, gennemføres yderligere undersøgelser:6-7
| Undersøgelse | Rationale |
| Bronkial provokationstests (metakolin- eller mannitolprovokation, eukapnisk voluntær hyperventilation) | Ved mistanke om astma; vi henviser til DLS instruks ”Astma – diagnostik” mht. detaljer og fortolkning |
| Måling af luftvejsinflammation | Ved mistanke om astma kan nitrogenoxid (NO) i udåndingsluften måles; vi henviser til DLS instruks ”Astma – diagnostik” mht. detaljer og fortolkning |
| Peak expiratory flow (PEF) monitorering | Ved mistanke om astma måles PEF om morgenen og aftenen i 14 dage i træk for at afsløre variation; vi henviser til DLS instruks ”Astma – diagnostik” mht. fortolkning |
| Udvidet lungefunktionsundersøgelse (bodyplethysmografi) | Især ved mistanke om restriktiv lungesygdom; vi henviser til DLS instruks ”Lungefysiologiske undersøgelser” mht. fortolkning |
| Diffusionskapacitet (DLco): | Til evaluering af gastransfer især ved mistanke om restriktiv lungesygdom, emfysem, bronkiolitis og pulmonalkarsygdom; vi henviser til DLS instruks ”Lungefysiologiske undersøgelser” mht. fortolkning |
| Impuls oscillometri (iOS) | Måler luftvejsmodstand og kan bruges som alternativ til spirometri hos patienter, der ikke kan lave spirometri |
| High resolution CT (HRCT) i in- og ekspirationsfase | Især ved mistanke om ILS, bronkiektasier, emfysem eller dynamisk luftvejskollaps (trakeobronkomalaci) |
| CT med intravenøs kontrast eller PET-CT | Især ved mistanke om malign lidelse eller anden strukturel obstruktion, se “bronkoskopi” nedenfor |
| Bronkoskopi | Ved mistanke om fikseret eller dynamisk luftvejsobstruktion, f.eks. tumor, polyp, trakeobronkomalaci, trakealring, stemmebåndsparese |
| CT angiografi | Ved mistanke om akut lungeemboli |
| Hjerte-CT | Ved risikofaktorer for IHD eller EKG-forandringer |
| Ventilations-/Perfusionsskintigrafi | Ved mistanke om kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) |
| Ekkokardiografi | Ved mistanke om hjertesvigt (diastolisk eller systolisk dysfunktion), pulmonal hypertension eller klapfejl |
| Holter monitorering | Ved mistanke om arytmi |
| Hjertekateterisation | Ved mistanke om pulmonal hypertension, shunts eller konstriktiv perikarditis i ekkokardiografien såfremt det kan have behandlingsmæssige konsekvenser |
| Kardiopulmonal belastningstest (ergospirometri) med måling af maksimal iltoptagelse (VO2max) | Kan hjælpe med at afsløre manglende kondition (lav VO2max), kardielle årsager til dyspnø, uhensigtsmæssige vejrtrækningsmønstre, samt observere in- og ekspiratoriske bilyde (øvre eller nedre luftvejsobstruktion) |
| Belastningstest med laryngoskopi | Ved mistanke om anstrengelsesudløst laryngeal obstruktion (EILO) |
| Kardiorespiratorisk monitorering (CRM) | Ved mistanke om søvnapnø |
| Polysomnografi | Ved mistanke om Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS) |
| Fysioterapeut | Ved mistanke om dysfunktionel vejrtrækning (score ≥23 i Nijmegen spørgeskema) |
1.4.4 Kronisk dyspnø ved normale kliniske og parakliniske undersøgelser
- Lav en kritisk gennemgang af anamnese, klinik og paraklinik.
- Overvej at gentage centrale undersøgelser.
- Overvej en henvisning til en højere specialiseret lungemedicinsk eller kardiologisk enhed mhp. second opinion.1
- Overvej en henvisning til en klinik for funktionelle lidelser.
1.5. APPENDIKS
Appendiks 1: årsager til kronisk åndenød (>4 uger).
Obs. flere årsager kan være til stede samtidigt. Hos patienter henvist til lungemedicinsk ambulatorium til udredning for uafklaret kronisk dyspnø er de hyppigste årsager fremhævet i kursiv.
| Øvre luftveje | Laryngeal obstruktion (f.eks. tumor eller struma) |
| Stemmebåndsparese | |
| Trakeobronkomalaci | |
| Thorax og abdomen | Diafragmaparese eller –paralyse |
| Kyphoskoliose | |
| Overvægt, herunder Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS) | |
| Diafragmahernie | |
| Ascites | |
| Tumor | |
| Pulmonal | Astma |
| KOL | |
| Bronkiektasier | |
| Interstitiel lungesygdom (ILS) | |
| Bronkiolitis | |
| Emfysem | |
| Pleuraeffusion | |
| Tidligere (del)resektion | |
| Non-expandable lung | |
| Tumor | |
| Kardiel | Hjertesvigt |
| Arytmier | |
| Klapsygdom | |
| Lungeemboli, evt. som kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) | |
| Perikarditis/perikardieeffusion/tamponade | |
| Pulmonal hypertension | |
| Koronarsygdom | |
| Shunts | |
| Medfødte hjertesygdomme | |
| Neuromuskulær | Amyotrof lateral sklerose (ALS) |
| Dysfungerende nervus phrenicus | |
| Mitokondriesygdomme som McArdle’s sygdom | |
| Polymyositis/dermatomyositis | |
| Myastena gravis | |
| Toksisk, metabolisk og systemisk | Sarkoidose |
| Anæmi | |
| Metabolisk acidose (f.eks. pga. nyresvigt) | |
| Thyroideasygdom (både hyper- og hypothyroidisme) | |
| Medicinbivirkning, f.eks. sedativa eller morfika | |
| Forskelligt | Dysfunktionel vejrtrækning |
| Dekonditionering (dårlig kondition) | |
| Smerter som medfører hypoventilation (f.eks. rygsmerter) | |
| Angst | |
| Gastroesofageal refluks | |
| Graviditet (tidlig graviditet: progesteron effekt, senere evt. volumen) |
Appendiks 2: flowdiagram til systematisk udredning af patienter med kronisk dyspnø (>4 uger).
Forkortelser: TSH – Thyroidea-stimulerende hormon; pro-BNP – Pro Brain Natriuretic Peptide; NO – nitrogenoxid; LFU – Lungefunktionsundersøgelse; HRCT – High Resolution Computed Tomography, DLCO – diffusionskapacitet; LE – Lungeemboli; CTEPH – Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension; ØNH – Øre-Næse-Hals; EILO – anstrengelsesudløst laryngeal obstruktion; CRM – Kardiorespiratorisk monitorering; OHS – Obesity Hypoventilation Syndrome; GERD – Gastro Esophageal Reflux Disease.
1.6. REFERENCER
- Wolsk E, Rossing K, Carlsen J, Perch M, Gustafsson F. Unexplained dyspnoea. Ugeskr Laeger. 2019 Dec 30;182(1):V07190381. Danish. PMID: 31928623.
- Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS. Cause and Evaluation of Chronic Dyspnea in a Pulmonary Disease Clinic. Arch Intern Med. 1989;149(10):2277-2282. doi:10.1001/archinte.1989.00390100089021
- Pratter MR, Abouzgheib W, Akers S, Kass J, Bartter T. An algorithmic approach to chronic dyspnea. Respir Med. 2011;105(7):1014-1021. doi:10.1016/j.rmed.2010.12.009
- Martinez FJ, Stanopoulos I, Acero R, Becker FS, Pickering R, Beamis JF. Graded comprehensive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of dyspnea unexplained by routine evaluation. Chest. 1994;105(1):168-174. doi:10.1378/chest.105.1.168
- Ferry OR, Huang YC, Masel PJ, Hamilton M, Fong KM, Bowman RV, McKenzie SC, Yang IA. Diagnostic approach to chronic dyspnoea in adults. J Thorac Dis. 2019 Oct;11(Suppl 17):S2117-S2128. doi: 10.21037/jtd.2019.10.53. PMID: 31737340; PMCID: PMC6831921.
- Sunjaya AP, Homaira N, Corcoran K, Martin A, Berend N, Jenkins C. Assessment and diagnosis of chronic dyspnoea: a literature review. NPJ Prim Care Respir Med. 2022 Mar 8;32(1):10. doi: 10.1038/s41533-022-00271-1. PMID: 35260575; PMCID: PMC8904603.
- Budhwar N, Syed Z. Chronic Dyspnea: Diagnosis and Evaluation. Am Fam Physician. 2020 May 1;101(9):542-548. PMID: 32352727.